Nutrição na Doença Crítica Aguda

A nutrição na doença crítica aguda refere-se à forma como os pacientes são nutridos durante a fase inicial e instável de uma condição com risco de vida, quando a resposta metabólica do corpo à lesão ou infecção domina. Nesta fase, as escolhas mais importantes são quando iniciar a alimentação, por qual via e quanto administrar, num contexto de catabolismo, disfunção orgânica e tolerância variável.

Definition

A avaliação e a administração de suporte nutricional a pacientes criticamente enfermos agudos, cujo metabolismo de estresse altera as necessidades de energia e proteína e restringe a via, o momento e a quantidade de alimentação que é segura e benéfica.

Scope

O tópico abrange a avaliação nutricional e o suporte do adulto criticamente enfermo em geral: a resposta metabólica ao estresse, a via enteral versus parenteral, o momento da nutrição e o debate sobre a dose entre a alimentação com alvo completo e a subalimentação permissiva. Baseia-se nos principais ensaios e diretrizes de nutrição em terapia intensiva e os trata como evidências a serem interpretadas, em vez de instruções a serem aplicadas.

Core questions

• Quando o suporte nutricional deve começar na fase aguda da doença crítica?
• A via enteral ou parenteral é preferível para a nutrição precoce?
• A alimentação precoce deve visar metas calóricas completas ou ser deliberadamente restrita?
• Como as necessidades de energia e proteína são estimadas quando os valores medidos são incertos?

Key concepts

• Resposta metabólica ao estresse
• Hipercatabolismo e perda muscular
• Nutrição enteral precoce
• Nutrição parenteral
• Subalimentação permissiva
• Metas calóricas e proteicas
• Síndrome de realimentação
• Calorimetria indireta

Mechanisms

A doença crítica aguda desencadeia uma resposta neuroendócrina e inflamatória que mobiliza combustível endógeno: hormônios do estresse e citocinas impulsionam a proteólise do músculo esquelético, a lipólise e a gliconeogênese hepática, produzindo hiperglicemia e resistência à insulina. Como o corpo já está gerando substrato, a nutrição administrada externamente adiciona, em vez de simplesmente substituir, esse suprimento, razão pela qual a alimentação precoce excessiva pode ser prejudicial. A nutrição enteral é geralmente preferida para preservar a função intestinal, enquanto a nutrição parenteral é reservada para quando o intestino não pode ser usado; os ensaios de Harvey e colaboradores e de Casaer e colaboradores exploraram como a via e o momento afetam os resultados, e Arabi e colaboradores testaram a administração calórica deliberadamente menor.

Clinical relevance

As decisões sobre a via, o momento e a dose da nutrição fazem parte da prática diária da terapia intensiva, e as diretrizes que as descrevem (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) são construídas com base nos ensaios aqui resumidos. Esta entrada explica o raciocínio e as evidências para que o leitor possa avaliá-los; ela caracteriza as recomendações em nível populacional e não é uma base para ordens de alimentação individuais.

Epidemiology

A perda de massa muscular e a desnutrição são comuns durante a doença crítica prolongada e estão ligadas à fraqueza, ventilação mais longa e pior recuperação, o que motiva a avaliação nutricional estruturada na admissão. Os ensaios da fase aguda da década de 2010 descobriram repetidamente que a alimentação precoce mais agressiva não melhorou, e às vezes piorou, os resultados de curto prazo.

Evidence & guidelines

A diretriz de terapia intensiva da ESPEN (Singer et al., 2019) e a diretriz da SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) são as principais sínteses. Elas se baseiam em ensaios randomizados, incluindo nutrição parenteral precoce versus tardia (Casaer et al., 2011), subalimentação permissiva (Arabi et al., 2015) e a questão da via enteral versus parenteral (Harvey et al., 2014), e formulam recomendações com cautela porque os resultados dos ensaios frequentemente favoreceram a restrição na fase aguda.

History

A nutrição precoce em cuidados críticos enfatizava o fornecimento do máximo de calorias possível para combater o catabolismo. A partir da década de 1990, a preocupação com a superalimentação e suas complicações cresceu, e uma série de grandes ensaios randomizados na década de 2010 — sobre o momento da nutrição parenteral, a via de alimentação e a dose calórica — direcionou o campo para uma alimentação precoce mais medida, uma mudança refletida nas diretrizes atuais.

Debates

Alimentação com alvo completo versus subalimentação permissiva na fase inicial

Ensaios como o estudo de subalimentação permissiva de Arabi e colaboradores e o estudo de tempo parenteral de Casaer e colaboradores sugerem que atingir metas calóricas completas precocemente pode não oferecer benefício e pode causar danos, mas a dose inicial ideal e sua dependência do subgrupo de pacientes permanecem em debate.

Via enteral versus parenteral para nutrição precoce

A alimentação enteral é geralmente preferida para manter a integridade intestinal, no entanto, um grande ensaio de Harvey e colaboradores não encontrou diferença clara de mortalidade entre as vias, mantendo o peso relativo da via versus a dose em discussão.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Por que alimentar menos um paciente criticamente enfermo nos primeiros dias pode não ser prejudicial?

Na fase aguda, o corpo mobiliza seu próprio combustível a partir de músculos e gordura, então a nutrição adicionada suplementa, em vez de substituir, esse suprimento; vários ensaios descobriram que a administração calórica precoce deliberadamente menor não piorou, e a alimentação parenteral agressiva não melhorou, os resultados.

A nutrição enteral ou parenteral é preferida na doença crítica?

A nutrição enteral é geralmente favorecida quando o intestino pode ser usado porque ajuda a preservar a função intestinal, com a nutrição parenteral reservada para quando a alimentação enteral não é possível; um grande ensaio randomizado não encontrou diferença clara de mortalidade entre as vias.