Hiperglicemia e Controle Glicêmico

A hiperglicemia — uma concentração elevada de glicose no sangue — é comum em pacientes gravemente enfermos, mesmo sem diabetes preexistente, surgindo como parte da resposta metabólica ao estresse de doenças graves. O controle glicêmico refere-se ao uso de insulina e monitoramento para manter a glicose no sangue dentro de uma faixa-alvo, uma prática cujo alvo ideal foi redefinido por grandes ensaios randomizados.

Definition

Hiperglicemia e controle glicêmico em doenças críticas refere-se à elevação da glicose no sangue que acompanha doenças graves — frequentemente denominada hiperglicemia de estresse — e à estratégia de monitorá-la e tratá-la, principalmente com insulina, para manter a glicose dentro de uma faixa escolhida.

Scope

Este tópico aborda a hiperglicemia de estresse e seus mecanismos, a justificativa para o controle glicêmico, os achados contrastantes de ensaios marcantes de controle rigoroso versus convencional, e o lugar da hipoglicemia como um dano concorrente. É uma visão geral educacional e de referência do conceito e da evidência; não especifica alvos de glicose, regimes de insulina ou manejo individualizado.

Key concepts

• Hiperglicemia de estresse
• Resistência à insulina em doenças críticas
• Controle rigoroso versus convencional da glicose
• Hipoglicemia iatrogênica
• Variabilidade glicêmica
• Faixa-alvo de glicose no sangue

Mechanisms

Doenças graves ativam hormônios contrarreguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormônio do crescimento) e mediadores inflamatórios que aumentam a produção hepática de glicose e prejudicam a captação periférica de glicose, produzindo resistência à insulina e hiperglicemia mesmo em pacientes sem diabetes. Essa hiperglicemia de estresse está associada a piores desfechos, o que forneceu a justificativa para controlar a glicose com infusões de insulina. No entanto, a redução muito agressiva da glicose introduz o risco concorrente de hipoglicemia, que é prejudicial em si; além do nível absoluto, a variabilidade da glicose ao longo do tempo foi identificada como um correlato adicional de mau desfecho.

Clinical relevance

O manejo da glicose é uma parte rotineira dos cuidados intensivos, e o equilíbrio entre controlar a hiperglicemia e evitar a hipoglicemia é diretamente informado por grandes ensaios, portanto, compreender essa evidência faz parte da literacia em cuidados intensivos. Esta entrada descreve o conceito e os achados dos ensaios para referência e educação; o alvo específico de glicose e a estratégia de insulina para um paciente individual são decisões clínicas fora do seu escopo.

Epidemiology

A hiperglicemia é detectada em uma grande proporção de pacientes em unidades de terapia intensiva, incluindo muitos sem diabetes conhecido, e tem sido associada a um aumento da mortalidade em dados observacionais. Os ensaios que se seguiram estabeleceram que o controle muito rigoroso aumenta a hipoglicemia e, no maior ensaio, foi associado a uma mortalidade mais alta do que um alvo mais moderado.

History

Um ensaio unicêntrico de Van den Berghe (2001) relatou que o controle rigoroso da glicose com terapia intensiva de insulina reduziu a mortalidade em unidades de terapia intensiva cirúrgica, levando à ampla adoção de alvos rigorosos. Ensaios multicêntricos subsequentes não conseguiram reproduzir o benefício, e o grande ensaio NICE-SUGAR (2009) descobriu que o controle muito rigoroso aumentava a hipoglicemia grave e estava associado a uma mortalidade mais alta do que o controle convencional. O campo consequentemente se afastou de alvos muito rigorosos em direção a um controle glicêmico moderado, uma mudança refletida em orientações posteriores.

Debates

Qual é o alvo correto de glicose no sangue em doenças críticas?

Após um ensaio inicial sugerir benefício do controle rigoroso, o ensaio maior NICE-SUGAR encontrou danos de alvos muito rigorosos impulsionados pela hipoglicemia, então o alvo ideal mudou para uma faixa moderada; se os alvos devem ser individualizados (por exemplo, pelo status de diabetes) continua a ser debatido.

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

Por que pacientes gravemente enfermos sem diabetes desenvolvem glicose alta no sangue?

Doenças graves desencadeiam uma resposta ao estresse — hormônios contrarreguladores e inflamação — que aumenta a produção de glicose e causa resistência à insulina, produzindo hiperglicemia mesmo em pacientes sem diabetes prévio.

Por que o controle muito rigoroso da glicose caiu em desuso?

Embora um ensaio inicial tenha sugerido benefício, o grande ensaio NICE-SUGAR descobriu que o controle muito rigoroso causava mais hipoglicemia grave e estava associado a uma mortalidade mais alta do que um alvo mais moderado, mudando a prática para o controle moderado.