Nutrição em Doença Crítica e Falência Orgânica
A nutrição em doença crítica e falência orgânica é a área da nutrição clínica que se preocupa com a forma como pacientes gravemente enfermos e agudamente doentes são nutridos quando o metabolismo, a função orgânica e a via de alimentação estão todos comprometidos. Abrange a unidade de terapia intensiva e a disfunção de sistemas orgânicos específicos, onde a resposta ao estresse, a inflamação e o manuseio alterado de substratos mudam o que o corpo pode usar e tolerar.
Definition
O estudo da avaliação e suporte nutricional em pacientes cuja doença crítica ou falência de um ou mais sistemas orgânicos altera as necessidades de energia e proteína, o metabolismo de substratos e a entrega segura de nutrição.
Scope
Esta área orienta o leitor sobre o suporte nutricional em toda a população de pacientes críticos e com falência orgânica: o paciente agudamente crítico em geral e os contextos específicos de órgãos de doença renal, doença respiratória, sepse com modulação imunológica e trauma e queimaduras. Ela enquadra a fisiologia compartilhada do estresse catabólico e as controvérsias sobre o momento, a via e a dose do suporte nutricional, e se conecta às entradas de tópicos detalhadas abaixo. É uma visão geral de referência, não um protocolo.
Sub-topics
Core questions
- Como a resposta ao estresse metabólico da doença crítica altera as necessidades de energia e proteína?
- Quando o suporte nutricional deve ser iniciado, e a alimentação precoce deve atingir metas completas ou ser deliberadamente limitada?
- Como as vias enteral e parenteral diferem em benefício e risco para o paciente crítico?
- Como a falência de um sistema orgânico específico (rim, pulmão, na sepse ou após trauma e queimaduras) modifica as necessidades nutricionais?
Key concepts
- Resposta ao estresse metabólico e catabolismo
- Hipermetabolismo e hipercatabolismo
- Necessidades de energia e proteína na doença
- Nutrição enteral versus parenteral
- Momento do suporte nutricional (precoce versus tardio)
- Subalimentação permissiva e metas calóricas
- Síndrome de realimentação
- Modificação nutricional específica do órgão
Mechanisms
A doença crítica e a falência orgânica provocam uma resposta neuroendócrina e inflamatória ao estresse que desloca o corpo para o catabolismo: hormônios contrarreguladores e citocinas impulsionam a quebra de proteínas musculares, alteram o manuseio de glicose e lipídios e produzem resistência à insulina. A provisão de nutrição interage com a mobilização endógena de substratos, de modo que a relação entre calorias entregues e calorias utilizadas não é simples, e a superalimentação pode ser tão prejudicial quanto a subalimentação. A falência de órgãos individuais restringe ainda mais a entrega: o rim governa a tolerância a fluidos, eletrólitos e resíduos nitrogenados; o pulmão liga a nutrição à carga de dióxido de carbono e ao trabalho respiratório; a sepse amplifica o estado inflamatório e catabólico; e o trauma e as queimaduras adicionam perdas impulsionadas por feridas e hipermetabolismo extremo.
Clinical relevance
O suporte nutricional é uma parte rotineira da terapia intensiva e do manejo da falência orgânica, e a base de evidências molda como as diretrizes descrevem a avaliação, a via e o momento da alimentação. Esta área explica a fisiologia e os principais ensaios e recomendações para que o leitor possa interpretar essa literatura; ela descreve como o cuidado nutricional é raciocinado no nível da população e das diretrizes e não é uma fonte de prescrições individualizadas.
Epidemiology
A desnutrição e a perda de massa corporal magra são comuns entre pacientes críticos e com falência orgânica e estão associadas a piores resultados, razão pela qual a avaliação nutricional está incorporada na prática de terapia intensiva. Grandes ensaios randomizados, como a comparação de Casaer e colegas de nutrição parenteral precoce versus tardia, remodelaram as expectativas sobre a agressividade da alimentação na fase aguda.
Evidence & guidelines
Duas grandes correntes de diretrizes orientam esta área: a diretriz ESPEN sobre nutrição clínica na unidade de terapia intensiva (Singer et al., 2019) e as diretrizes conjuntas SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). Ambas sintetizam ensaios randomizados e dados observacionais sobre via, momento e dose, e ambas enfatizam que as recomendações são formuladas para populações e refinadas para contextos específicos de falência orgânica nas entradas de tópicos abaixo.
History
A nutrição moderna em terapia intensiva cresceu a partir do desenvolvimento de técnicas de alimentação parenteral e enteral no século XX, seguido por uma mudança de uma postura de 'alimentar o máximo possível' para metas mais cautelosas e baseadas em evidências. Ensaios na década de 2010, incluindo Casaer e colegas (2011), desafiaram a alimentação parenteral agressiva precoce e contribuíram para a ênfase atual no momento e na dose.
Debates
- Com que agressividade os pacientes críticos devem ser alimentados no início de sua doença?
- Evidências randomizadas sugerem que a alimentação precoce com metas completas, especialmente pela via parenteral, pode não melhorar e pode piorar os resultados em comparação com uma alimentação precoce mais permissiva, mas a dose calórica e proteica precoce ideal permanece controversa.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- mcclave-2016
- casaer-2011
Frequently asked questions
- Por que a nutrição é diferente na doença crítica do que na saúde?
- A doença grave desencadeia uma resposta ao estresse que impulsiona a quebra muscular e altera a forma como o corpo lida com glicose, gordura e proteína, de modo que a quantidade e a via de nutrição que são benéficas diferem daquelas em uma pessoa estável e saudável.
- O que esta área abrange?
- É uma visão geral da nutrição em pacientes críticos e com falência orgânica, ligando-se a tópicos detalhados sobre doença crítica aguda, doença renal, doença respiratória, sepse e modulação imunológica, e trauma e queimaduras.