Princípios e Dose da Hemodiálise

A hemodiálise remove solutos e excesso de fluido fazendo o sangue passar por uma membrana artificial semipermeável contra um dialisato em contracorrente. Seus princípios centrais são a difusão de pequenos solutos por gradientes de concentração e a ultrafiltração de água sob um gradiente de pressão. A quantidade de depuração fornecida — a dose de diálise — é um determinante central de como o tratamento é prescrito e avaliado.

Definition

A hemodiálise é uma técnica de substituição renal extracorpórea na qual o sangue é circulado através de uma membrana semipermeável artificial (o dialisador) para que pequenos solutos se difundam para um dialisato em contracorrente e o excesso de água seja removido por ultrafiltração.

Scope

Este tópico abrange os princípios físicos da hemodiálise (difusão, convecção, ultrafiltração, o dialisador e o dialisato), o conceito de dose de diálise e sua quantificação por meio de medidas como Kt/V, e os principais ensaios que examinaram se mais diálise melhora os resultados. É uma referência metodológica e conceitual, não uma prescrição para qualquer paciente.

Core questions

• Como a difusão, a convecção e a ultrafiltração contribuem para a depuração?
• O que é a dose de diálise e como ela é quantificada?
• O aumento da dose de diálise de pequenos solutos melhora a sobrevida?
• Que papéis o fluxo da membrana e o tempo de tratamento desempenham?

Key concepts

• Difusão através de uma membrana semipermeável
• Ultrafiltração e depuração convectiva
• Fluxo de dialisato em contracorrente
• Dialisador (rim artificial)
• Dose de diálise e Kt/V
• Taxa de redução de ureia
• Membranas de alto fluxo versus baixo fluxo

Key theories

Modelo Kt/V de adequação da diálise

A reanálise de Gotch e Sargent do National Cooperative Dialysis Study introduziu o Kt/V — depuração multiplicada pelo tempo, normalizada para o volume de distribuição da ureia — como um índice quantitativo da dose de diálise de pequenos solutos fornecida, estabelecendo a estrutura ainda usada para expressar a adequação da diálise.

Mechanisms

O sangue é bombeado do paciente através do dialisador, onde é separado do dialisato por uma membrana semipermeável. Pequenos solutos como ureia e potássio difundem-se do sangue para o dialisato seguindo seus gradientes de concentração, enquanto o arranjo em contracorrente do fluxo sanguíneo e do dialisato mantém o gradiente ao longo da membrana. A aplicação de uma pressão transmembrana remove a água plasmática por ultrafiltração, o que também arrasta o soluto (depuração convectiva). A dose de pequenos solutos fornecida é resumida por Kt/V, derivada da cinética da ureia (Gotch & Sargent, 1985). O ensaio HEMO testou se uma dose mais alta de pequenos solutos ou um fluxo de membrana mais alto melhorava a sobrevida na hemodiálise de manutenção e não encontrou benefício nos alvos mais altos estudados (Eknoyan et al., 2002).

Clinical relevance

A compreensão dos princípios da hemodiálise apoia a interpretação de como a adequação é medida e como os ensaios de diálise são projetados e lidos. A base de evidências informa os alvos das diretrizes para a dose fornecida. Esta entrada explica conceitos e achados de ensaios de forma descritiva e não é uma base para prescrever parâmetros de diálise para um indivíduo.

Epidemiology

A hemodiálise é a forma mais comum de terapia de substituição renal de longo prazo em muitos países. Pessoas em hemodiálise de manutenção apresentam uma alta carga de doenças cardiovasculares, que é a principal causa de morte nesta população (Foley et al., 1998).

Evidence & guidelines

O National Cooperative Dialysis Study e sua reanálise cinética definiram o conceito de dose (Gotch & Sargent, 1985), e o ensaio randomizado HEMO subsequentemente testou alvos mais altos de dose e fluxo (Eknoyan et al., 2002). Os alvos de adequação são codificados em diretrizes clínicas de órgãos renais, resumidos, mas não reproduzidos aqui.

History

Willem Kolff construiu o primeiro rim artificial prático na década de 1940. O advento do acesso vascular repetido — a fístula arteriovenosa descrita por Brescia e Cimino em 1966 — tornou a hemodiálise de manutenção de longo prazo viável (Brescia et al., 1966). O conceito de dose foi formalizado através do National Cooperative Dialysis Study no início da década de 1980 e refinado pela análise cinética de Kt/V (Gotch & Sargent, 1985), com o ensaio HEMO posteriormente investigando se mais diálise ajudava (Eknoyan et al., 2002).

Debates

Uma dose mais alta de diálise de pequenos solutos melhora os resultados?

Após o estabelecimento do conceito de dose, o ensaio HEMO testou se o aumento do Kt/V fornecido ou o uso de membranas de alto fluxo reduzia a mortalidade e não demonstrou um benefício dos alvos mais altos estudados, focando a atenção em fatores além da depuração de pequenos solutos.

Key figures

• Willem Kolff
• Belding Scribner
• Frank Gotch
• John Sargent
• Garabed Eknoyan

Seminal works

• gotch-sargent-1985
• eknoyan-2002-hemo
• brescia-cimino-1966

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre difusão e ultrafiltração na hemodiálise?

A difusão move solutos através da membrana seguindo seus gradientes de concentração para o dialisato e depura pequenas moléculas como a ureia; a ultrafiltração remove água por um gradiente de pressão e, por arraste do solvente, também depura alguns solutos convectivamente.

O que o Kt/V mede?

Kt/V é um índice adimensional da dose de diálise de pequenos solutos fornecida — depuração (K) vezes o tempo de tratamento (t) normalizado para o volume de distribuição da ureia (V) — usado para expressar a adequação da diálise.