Acesso Vascular para Hemodiálise

O acesso vascular para hemodiálise é a conexão cirurgicamente criada ou baseada em dispositivo ao fluxo sanguíneo que permite que o sangue seja removido, filtrado e retornado durante a diálise. As formas principais são a fístula arteriovenosa autóloga, o enxerto arteriovenoso protético e o cateter venoso central tunelizado, que diferem marcadamente em durabilidade e perfil de complicações.

Definition

Acesso vascular para hemodiálise designa os meios pelos quais o acesso repetido de alto fluxo à circulação é estabelecido para hemodiálise, principalmente uma fístula arteriovenosa (uma anastomose direta artéria-veia), um enxerto arteriovenoso (um conduto protético que une artéria e veia) ou um cateter venoso central tunelizado.

Scope

Este verbete aborda por que pacientes com insuficiência renal necessitam de acesso durável de alto fluxo, os três principais tipos de acesso e suas vantagens e desvantagens, a maturação de uma fístula arteriovenosa e as complicações comuns – estenose, trombose, infecção e síndrome do roubo – que governam a sobrevida do acesso. É um tópico de referência dentro dos fundamentos da cirurgia vascular e não fornece aconselhamento clínico individualizado.

Core questions

• Por que a hemodiálise requer um acesso vascular de alto fluxo em vez de uma veia comum?
• Como as fístulas, enxertos e cateteres se comparam em durabilidade e complicações?
• O que se entende por maturação da fístula e por que ela pode falhar?
• Quais complicações – estenose, trombose, infecção, síndrome do roubo – mais ameaçam a sobrevida do acesso?

Key concepts

• Fístula arteriovenosa
• Enxerto arteriovenoso
• Cateter venoso central tunelizado
• Maturação da fístula
• Estenose e trombose do acesso
• Infecção relacionada ao acesso
• Síndrome do roubo do acesso para diálise

Mechanisms

A hemodiálise necessita de um fluxo sanguíneo muito maior do que uma veia periférica normal pode fornecer, então uma artéria é conectada a uma veia – diretamente em uma fístula ou através de um enxerto protético – o que expõe a veia à pressão e fluxo arteriais, fazendo com que ela se dilate e engrosse (arterialize) para que possa ser canulada repetidamente; este processo de remodelação é a maturação da fístula. O mesmo alto fluxo pode desviar o sangue do membro distal (síndrome do roubo), e a canulação repetida, a turbulência e a hiperplasia intimal predispõem o acesso à estenose e trombose, enquanto o material protético e os cateteres apresentam um risco maior de infecção. Esses mecanismos explicam por que as fístulas autólogas, quando amadurecem, geralmente duram mais do que os enxertos e cateteres (rutherford-2018, lok-2020).

Clinical relevance

O acesso vascular confiável é essencial para a realização da hemodiálise, e as complicações do acesso são uma importante fonte de morbidade e hospitalização em pessoas com insuficiência renal. Este verbete descreve os tipos de acesso e suas vantagens e desvantagens para referência educacional; as decisões sobre qual acesso criar ou como gerenciar uma complicação para qualquer indivíduo dependem das diretrizes atuais e da avaliação especializada, e não desta visão geral (lok-2020).

History

A hemodiálise de manutenção duradoura tornou-se viável com o desenvolvimento do acesso vascular repetível na década de 1960, quando a fístula arteriovenosa radiocefálica criada cirurgicamente foi introduzida e rapidamente se tornou o acesso de longo prazo preferido; enxertos protéticos e cateteres tunelizados foram adicionados para pacientes sem veias adequadas, e os quadros de diretrizes codificaram posteriormente a preferência geral por fístulas autólogas, equilibrada com a anatomia e circunstâncias individuais (rutherford-2018, lok-2020).

Debates

Escolha e momento do tipo de acesso ideal

Embora as fístulas autólogas geralmente apresentem a melhor patência a longo prazo e o menor risco de infecção, a falha na maturação da fístula, a qualidade da veia e a urgência da diálise significam que o melhor acesso para um determinado paciente é individualizado, em vez de ditado por uma única hierarquia.

Seminal works

• lok-2020
• rutherford-2018

Frequently asked questions

Por que uma fístula arteriovenosa é geralmente preferida para hemodiálise?

Uma fístula feita com os próprios vasos do paciente tende a durar mais e a ter menores taxas de infecção e trombose do que um enxerto protético ou um cateter, razão pela qual é geralmente o acesso de longo prazo preferido quando vasos adequados estão disponíveis.

O que significa para uma fístula amadurecer?

Depois que uma artéria é unida a uma veia, a veia deve aumentar e sua parede deve engrossar sob o fluxo arterial para que possa ser puncionada de forma confiável para a diálise; essa adaptação é chamada de maturação, e uma fístula que não amadurece pode não ser utilizável.