Acesso Vascular para Hemodiálise

A hemodiálise requer acesso repetido e de alto fluxo à corrente sanguínea. As principais opções são uma fístula arteriovenosa criada cirurgicamente (uma anastomose direta entre uma artéria e uma veia), um enxerto arteriovenoso utilizando um conduto protético e um cateter venoso central. O tipo de acesso influencia fortemente a viabilidade, segurança e complicações da diálise a longo prazo, e a fístula arteriovenosa durável é geralmente considerada o acesso de referência para pacientes adequados.

Definition

O acesso vascular para hemodiálise é a via estabelecida cirurgicamente ou percutaneamente — uma fístula arteriovenosa, um enxerto arteriovenoso ou um cateter venoso central — que permite a conexão repetida de alto fluxo sanguíneo necessária para a diálise extracorpórea.

Scope

Este tópico abrange os tipos de acesso vascular para hemodiálise, sua durabilidade relativa e perfis de complicação, o princípio do planejamento do acesso e as principais complicações do acesso (trombose, estenose, infecção). É uma referência conceitual e não fornece orientação para selecionar ou gerenciar o acesso em um paciente individual.

Core questions

• Quais são as principais formas de acesso vascular para hemodiálise e como elas diferem?
• Por que uma fístula arteriovenosa madura é geralmente preferida a um enxerto ou cateter?
• Que complicações ameaçam a durabilidade do acesso vascular?
• O que o planejamento do acesso antes do início da diálise envolve?

Key concepts

• Fístula arteriovenosa (FAV)
• Enxerto arteriovenoso (EAV)
• Cateter venoso central (tunelizado)
• Maturação da fístula
• Estenose e trombose do acesso
• Infecção da corrente sanguínea relacionada ao cateter
• Planejamento do acesso centrado no paciente ('o acesso certo, no paciente certo, pelas razões certas')

Mechanisms

Uma fístula arteriovenosa conecta uma artéria a uma veia, expondo a veia à pressão e fluxo arteriais para que ela se remodele (arterialize) e dilate ao longo de semanas para se tornar um conduto durável e repetidamente canulável — o processo de maturação. Os enxertos interponem tubos protéticos entre a artéria e a veia quando os vasos nativos são inadequados, proporcionando uso mais precoce, mas maior suscetibilidade à trombose e infecção. Os cateteres fornecem acesso imediato sem maturação, mas apresentam o maior risco de infecção e estenose da veia central. O acesso falha principalmente por estenose (frequentemente na saída venosa ou anastomose) levando à trombose, e por infecção (Lok et al., 2020). O conceito de fístula nativa data da anastomose arteriovenosa criada cirurgicamente descrita por Brescia e Cimino (1966).

Clinical relevance

O acesso vascular é fundamental para a realização da hemodiálise, e o tipo de acesso está associado a diferenças nas complicações e resultados descritos na literatura. A compreensão dos conceitos de acesso apoia a interpretação de diretrizes e estudos de vigilância. Esta entrada é descritiva e não serve de base para decisões individuais de acesso, que dependem da avaliação específica do paciente.

Epidemiology

As complicações do acesso vascular são uma das principais causas de hospitalização entre pessoas em hemodiálise, e os cateteres estão consistentemente associados a maior risco de infecção e mortalidade do que as fístulas em dados observacionais; os padrões de seleção de acesso variam internacionalmente (Lok et al., 2020).

Evidence & guidelines

A KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access (Atualização de 2019) é a principal síntese contemporânea, reformulando as decisões de acesso em torno de um 'plano de vida' individualizado e centrado no paciente, em vez de um único conduto preferencial (Lok et al., 2020). A fístula arteriovenosa criada cirurgicamente tem sua origem na descrição fundamental de 1966 (Brescia et al., 1966).

History

O acesso vascular repetido e confiável foi o avanço que tornou possível a hemodiálise de manutenção: o shunt arteriovenoso externo de Belding Scribner em 1960 permitiu a conexão repetida, e a fístula arteriovenosa interna de Brescia e Cimino em 1966 forneceu uma alternativa durável e com menor risco de infecção que se tornou o padrão (Brescia et al., 1966). Enxertos protéticos e cateteres tunelizados ampliaram as opções, e a estratégia de acesso desde então mudou de uma regra rígida de 'fístula primeiro' para um planejamento individualizado (Lok et al., 2020).

Debates

A fístula arteriovenosa deve ser sempre a primeira escolha?

O paradigma anterior de 'fístula primeiro' enfatizava as fístulas nativas para quase todos os pacientes; a atualização KDOQI de 2019 moveu-se em direção a um 'plano de vida' de acesso individualizado, reconhecendo que a falha na maturação da fístula e fatores do paciente significam que o melhor acesso varia entre os pacientes.

Key figures

• Michael Brescia
• James Cimino
• Charmaine Lok

Seminal works

• brescia-cimino-1966
• lok-2020-kdoqi

Frequently asked questions

Por que uma fístula arteriovenosa é frequentemente preferida para hemodiálise?

Uma vez madura, uma fístula arteriovenosa nativa tende a durar mais e apresenta menores taxas de infecção e trombose do que enxertos ou cateteres, embora exija vasos funcionais e semanas para amadurecer, portanto, o melhor acesso ainda depende da avaliação individual.

Quais são as principais complicações do acesso vascular para hemodiálise?

Os principais problemas são estenose e trombose que reduzem ou interrompem o fluxo, e infecção, que é mais frequente com cateteres venosos centrais.