Ressuscitação e Balanço Hídrico

A ressuscitação hídrica é a administração de fluidos intravenosos para restaurar o volume circulante e a perfusão tecidual em choque e outros estados de hipovolemia, e o balanço hídrico é o registro contínuo do fluido administrado versus o fluido perdido. Em cuidados intensivos, tanto a escolha do fluido quanto o balanço cumulativo importam: pouco fluido deixa os tecidos hipoperfundidos, enquanto o balanço positivo persistente e a sobrecarga de fluidos estão associados a danos.

Definition

Ressuscitação e balanço hídrico é o uso de fluidos intravenosos para restaurar e manter o volume intravascular e a perfusão tecidual, juntamente com a contabilidade da ingestão total de fluidos versus a saída para avaliar o balanço hídrico líquido em pacientes criticamente enfermos.

Scope

Este tópico abrange o propósito da ressuscitação hídrica, os principais tipos de fluidos e como eles se distribuem, o conceito de balanço hídrico cumulativo e os danos da sobrecarga de fluidos, e os principais ensaios que comparam fluidos. É uma visão geral de referência-educacional dos princípios e das evidências; não prescreve volumes, taxas ou alvos de fluidos para nenhum paciente.

Key concepts

• Cristaloides versus coloides
• Soluções balanceadas versus soro fisiológico normal
• Distribuição de volume entre os compartimentos corporais
• Balanço hídrico cumulativo e sobrecarga de fluidos
• Responsividade a fluidos
• Fases de ressuscitação, otimização e des-ressuscitação

Mechanisms

Os fluidos intravenosos expandem o espaço intravascular em um grau que depende de sua composição: os cristaloides se distribuem por todo o espaço extracelular e, portanto, uma fração permanece intravascular, enquanto os coloides são projetados para serem retidos no compartimento vascular por mais tempo. O objetivo é aumentar o volume sistólico e a entrega de oxigênio em pacientes que são responsivos ao volume. Como grande parte do cristaloide administrado sai da circulação, grandes ressuscitações contribuem para o edema intersticial e para um balanço cumulativo positivo. Soluções ricas em cloreto, como o soro fisiológico normal, podem produzir acidose hiperclorêmica, o que motivou a comparação com soluções balanceadas. Uma estrutura conceitual distingue a ressuscitação precoce da otimização e des-ressuscitação posteriores, esta última visando remover o fluido acumulado uma vez que o choque tenha sido resolvido.

Clinical relevance

O fluido intravenoso é uma das intervenções mais frequentemente administradas em cuidados intensivos, e tanto a ressuscitação inadequada quanto a sobrecarga de fluidos estão ligadas a piores resultados, portanto, a compreensão dos princípios dos fluidos e das evidências de ensaios comparativos é central para a literacia em cuidados intensivos. Esta entrada resume essa evidência para referência e educação; o tipo, a quantidade e o momento da administração de fluidos para um paciente individual são decisões clínicas fora do seu escopo.

Epidemiology

A ressuscitação hídrica é administrada à maioria dos pacientes em choque, e um balanço hídrico cumulativo positivo durante a doença crítica tem sido repetidamente associado a maior mortalidade e a disfunção orgânica, incluindo lesão renal aguda, embora a direção da causalidade seja debatida. Grandes ensaios pragmáticos compararam tipos de cristaloides e cristaloides com coloides.

History

Soluções cristaloides e coloides têm sido usadas para ressuscitação desde o século XX, mas a literatura moderna de cuidados intensivos tem questionado cada vez mais tanto a escolha do fluido quanto o volume administrado. Ensaios levantaram preocupações de segurança sobre certos coloides, grandes estudos compararam albumina com soro fisiológico, e ensaios pragmáticos compararam cristaloides balanceados com soro fisiológico normal. Em paralelo, dados observacionais que ligam o balanço positivo cumulativo a danos mudaram a ênfase para estratégias de fluidos conservadoras e des-ressuscitação.

Debates

Cristaloides balanceados ou soro fisiológico normal?

Se os cristaloides balanceados (tamponados) melhoram os resultados em comparação com o soro fisiológico normal rico em cloreto foi testado em grandes ensaios pragmáticos com diferenças modestas e não totalmente consistentes, e a questão do cristaloide padrão ideal permanece em discussão.

Um balanço hídrico positivo é uma causa de dano ou um marcador de gravidade?

O balanço hídrico positivo cumulativo está consistentemente associado a piores resultados, mas se o excesso de fluido causa dano ou simplesmente marca pacientes mais doentes que receberam mais fluido não está totalmente resolvido, o que complica a agressividade com que a des-ressuscitação deve ser perseguida.

Key figures

• John Myburgh
• Matthew Semler
• Todd Rice
• Andrew Rhodes

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018

Frequently asked questions

Qual a diferença entre cristaloides e coloides?

Cristaloides são soluções salinas ou tamponadas que se distribuem por todo o espaço extracelular, de modo que apenas uma parte permanece na circulação, enquanto os coloides contêm moléculas maiores destinadas a permanecer no compartimento vascular por mais tempo; o benefício comparativo dos coloides não foi claramente estabelecido.

Por que o balanço hídrico cumulativo importa?

Um balanço hídrico persistentemente positivo, refletindo mais fluido administrado do que removido, está associado a edema e piores resultados, incluindo disfunção orgânica, razão pela qual os cuidados posteriores frequentemente se voltam para a remoção do fluido acumulado uma vez que o choque se resolve.