Ressuscitação Volêmica

A ressuscitação volêmica é a administração deliberada de fluidos intravenosos para restaurar o volume circulante e a perfusão tecidual em pacientes com choque ou instabilidade hemodinâmica. Como um conceito de suporte transversal, abrange estados de choque hipovolêmico, séptico e outros, e suas questões centrais dizem respeito a qual fluido usar, quanto e como julgar a resposta.

Definition

A ressuscitação volêmica é o uso de fluidos intravenosos — principalmente cristaloides, com coloides como a albumina como alternativas em alguns contextos — para expandir o volume intravascular e restaurar a perfusão tecidual em pacientes com hipovolemia, choque ou outra instabilidade hemodinâmica.

Scope

Esta entrada aborda a justificativa para a administração de fluidos na insuficiência circulatória, as principais classes de fluidos de ressuscitação, a ideia de responsividade a fluidos e as amplas evidências que comparam as escolhas de fluidos. É um tópico de referência e evita deliberadamente volumes específicos, taxas ou recomendações de dosagem.

Key concepts

• Cristaloides versus coloides
• Soluções balanceadas (tamponadas) versus soro fisiológico
• Responsividade a fluidos e dependência da pré-carga
• Medidas dinâmicas versus estáticas do estado volêmico
• Riscos de sobrecarga de fluidos e edema tecidual
• Fase de ressuscitação versus des-ressuscitação
• Desfechos da ressuscitação, como perfusão e depuração de lactato

Mechanisms

A administração de fluidos aumenta o volume intravascular, o retorno venoso e a pré-carga cardíaca; em uma circulação dependente da pré-carga (responsiva a fluidos), isso eleva o volume sistólico e o débito cardíaco e melhora a oferta de oxigênio aos tecidos. O benefício depende da posição do paciente na curva de função cardíaca, portanto, nem todos os pacientes respondem, e o excesso de fluido pode extravasar para o interstício e causar edema e disfunção orgânica. A escolha do fluido também é importante: como Myburgh e Mythen revisam, cristaloides e coloides diferem no efeito de volume e segurança, e a carga de cloreto de soro fisiológico não balanceado difere da de soluções balanceadas, um contraste examinado diretamente nos ensaios SMART e SALT-ED.

Clinical relevance

A ressuscitação volêmica é uma das intervenções mais comuns em emergências e cuidados críticos, e a compreensão de sua fisiologia e compensações sustenta como os médicos raciocinam sobre o suporte a uma circulação em falha. Esta entrada descreve o conceito e as evidências comparativas; é material de referência e não especifica tipos de fluidos, volumes ou taxas para qualquer paciente individual.

Evidence & guidelines

Grandes ensaios randomizados moldaram as evidências da ressuscitação volêmica: o estudo SAFE comparou albumina com soro fisiológico em terapia intensiva, e os ensaios pareados SMART e SALT-ED compararam cristaloides balanceados com soro fisiológico em adultos criticamente e não criticamente enfermos, respectivamente. Juntamente com sínteses de revisão como a de Myburgh e Mythen, esses ensaios enquadram o debate sobre a escolha do fluido. Eles são citados para descrever a base de evidências, não para recomendar um fluido ou regime específico.

History

A terapia com fluidos intravenosos para colapso circulatório remonta à infusão de soro fisiológico no século XIX durante as epidemias de cólera e foi refinada através do trabalho do século XX sobre choque e ressuscitação cirúrgica. Mais recentemente, a atenção mudou de quanto fluido para qual fluido, com ensaios como o SAFE e as comparações SMART e SALT-ED testando coloides contra cristaloides e soluções balanceadas contra soro fisiológico, e com o crescente reconhecimento dos danos da sobrecarga de fluidos.

Debates

Cristaloides balanceados versus soro fisiológico

A preocupação de que o alto teor de cloreto do soro fisiológico possa contribuir para distúrbios ácido-base e lesão renal impulsionou ensaios comparando soluções balanceadas com soro fisiológico; os ensaios SMART e SALT-ED informaram essa questão, embora a magnitude e a consistência de qualquer benefício permaneçam debatidas.

Cristaloides versus coloides

Por muito tempo, pensou-se que os coloides expandiam o volume plasmático de forma mais eficiente do que os cristaloides, mas ensaios, incluindo o estudo SAFE, não encontraram vantagem geral de mortalidade para a albumina em relação ao soro fisiológico na população geral da UTI, mudando a prática rotineira para os cristaloides.

Key figures

• John A. Myburgh
• Michael G. Mythen
• Matthew W. Semler
• Wesley H. Self

Seminal works

• myburgh-2013
• semler-2018
• safe-2004

Frequently asked questions

Qual é o objetivo da ressuscitação volêmica?

Restaurar o volume intravascular circulante e a perfusão tecidual em pacientes com hipovolemia ou choque, aumentando a pré-carga e, em pacientes responsivos a fluidos, o débito cardíaco e a oferta de oxigênio.

Todos os pacientes em choque são ajudados por mais fluido?

Não. Apenas uma circulação dependente da pré-carga (responsiva a fluidos) aumenta o débito cardíaco com volume adicional; em outros, o fluido extra oferece pouco benefício e pode causar edema e disfunção orgânica, razão pela qual a avaliação da responsividade a fluidos é importante.