Choque Hipovolêmico

O choque hipovolêmico é uma falha circulatória causada por uma perda de volume intravascular tão grande que o coração não consegue mais manter a perfusão tecidual adequada. Sua forma mais aguda e dramática é o choque hemorrágico, no qual a rápida perda de sangue reduz a pré-carga, o débito cardíaco e a oferta de oxigênio.

Definition

O choque hipovolêmico é um estado de perfusão tecidual inadequada resultante de uma redução crítica no volume intravascular circulante – mais frequentemente por hemorragia, mas também por perdas severas de fluidos – que diminui o retorno venoso, a pré-carga cardíaca e o débito cardíaco abaixo do nível necessário para atender à demanda metabólica.

Scope

Esta entrada aborda a fisiologia do choque por perda de volume, suas causas hemorrágicas e não hemorrágicas, as respostas compensatórias à queda da pré-carga e os princípios gerais e evidências sobre a ressuscitação. É um tópico de referência e não fornece limiares de transfusão, volumes de fluidos ou manejo individualizado.

Key concepts

• Pré-carga e retorno venoso reduzidos
• Perda de volume hemorrágica versus não hemorrágica
• Taquicardia compensatória e vasoconstrição
• Hipovolemia compensada versus descompensada
• Coagulopatia induzida por trauma
• Conceitos de controle de danos e ressuscitação balanceada
• Tríade letal de hipotermia, acidose e coagulopatia

Mechanisms

A perda de volume intravascular reduz o retorno venoso e a pré-carga cardíaca, diminuindo o volume sistólico e o débito cardíaco. No início, a ativação simpática compensatória produz taquicardia e vasoconstrição que podem manter a pressão arterial, de modo que um volume significativo pode ser perdido antes que a hipotensão manifesta apareça (choque compensado); uma vez que a compensação se esgota, a pressão e a perfusão caem (choque descompensado). No choque hemorrágico, a perda contínua de sangue é agravada pela coagulopatia induzida por trauma e pelas desregulações interativas de hipotermia, acidose e coagulopatia. A revisão de Cannon e a literatura de classificação de choque descrevem essa fisiopatologia de perda de volume e sua distinção de outras categorias de choque.

Clinical relevance

O choque hipovolêmico e hemorrágico são centrais para o trauma e o atendimento de emergência, e a compreensão da fisiologia subjacente informa como os médicos avaliam o sangramento e a perda de volume. Esta entrada apresenta o conceito e a base de evidências, incluindo pesquisas de ressuscitação; é um conhecimento de referência e não um protocolo para o manejo de um paciente com sangramento individual.

Epidemiology

A hemorragia é uma das principais causas de morte evitável após lesão traumática em todo o mundo, e o choque hipovolêmico é um importante fator de mortalidade precoce por trauma. O ônus recai fortemente sobre as populações mais jovens por meio de lesões, e os resultados dependem fortemente da taxa e do controle da perda de sangue.

Evidence & guidelines

A compreensão contemporânea da ressuscitação do choque hemorrágico foi moldada por grandes ensaios, incluindo o CRASH-2, que examinou o antifibrinolítico ácido tranexâmico em pacientes traumatizados com sangramento, juntamente com o movimento mais amplo em direção à ressuscitação balanceada e de controle de danos descrita na literatura de revisão. Esses trabalhos são citados para delinear o cenário de evidências, em vez de prescrever intervenções específicas.

History

O choque hipovolêmico tem sido reconhecido desde os primeiros estudos de choque de ferida na cirurgia de guerra, que ligavam a perda de sangue ao colapso circulatório. O trabalho do século XX esclareceu o papel da pré-carga e dos mecanismos compensatórios, enquanto o atendimento moderno ao trauma enfatizou o controle rápido da hemorragia e a ressuscitação balanceada, e ensaios como o CRASH-2 adicionaram evidências sobre adjuvantes ao manejo do sangramento.

Debates

Com que agressividade o volume deve ser reposto antes que o sangramento seja controlado?

A preocupação de que grandes volumes precoces de cristaloides possam piorar o sangramento e diluir os fatores de coagulação mudou o pensamento em direção à ressuscitação balanceada, baseada em produtos sanguíneos e de controle de danos, mas a estratégia e os alvos ideais permanecem uma área de estudo e debate ativos.

Key figures

• Jeremy W. Cannon
• Ian Roberts
• Haleema Shakur-Still

Seminal works

• cannon-2018
• crash2-2010

Frequently asked questions

O que causa o choque hipovolêmico?

Resulta de uma perda crítica de volume intravascular, mais comumente hemorragia, mas também perdas severas de fluidos não hemorrágicos, o que reduz a pré-carga e o débito cardíaco abaixo do que os tecidos necessitam.

Por que a pressão arterial pode permanecer normal no início do choque hipovolêmico?

A taquicardia compensatória e a vasoconstrição podem manter a pressão arterial durante a perda de volume precoce (compensada), de modo que a hipotensão pode aparecer apenas depois que um déficit substancial se acumulou.