Manejo de Fluidos e Otimização Hemodinâmica

O manejo de fluidos é a administração de fluidos intravenosos para manter o volume intravascular e a perfusão tecidual durante a cirurgia, e a otimização hemodinâmica é o esforço mais amplo — frequentemente guiado por variáveis circulatórias medidas — para manter o débito cardíaco e a oferta de oxigênio adequados. Juntos, eles abordam a quantidade de fluido a ser administrada, o tipo e como titulá-lo à resposta medida do paciente.

Definition

O manejo de fluidos perioperatório é o uso de fluidos intravenosos para sustentar o volume intravascular e a perfusão durante a cirurgia; a otimização hemodinâmica (incluindo a terapia guiada por metas) é a titulação de fluidos e, quando indicado, outras intervenções circulatórias para alvos definidos por variáveis monitorizadas, como volume sistólico ou débito cardíaco.

Scope

Este tópico abrange os objetivos fisiológicos da terapia de fluidos perioperatória, o conceito de responsividade a fluidos, a comparação de tipos de fluidos como cristaloides balanceados e solução salina, e abordagens guiadas por metas que titulam fluidos e outras intervenções a variáveis monitorizadas. Ele resume as evidências sobre essas estratégias como referência; não fornece volumes de fluidos, taxas ou planos de manejo individualizados.

Core questions

• Quais são os objetivos fisiológicos da administração de fluido intravenoso durante a cirurgia?
• Como a responsividade a fluidos é avaliada e por que isso importa?
• Como os cristaloides balanceados e a solução salina diferem, e o que a evidência mostra?
• O que é a terapia hemodinâmica guiada por metas e quão forte é a evidência para ela?

Key concepts

• Volume intravascular e perfusão tecidual
• Responsividade a fluidos e a relação de Frank-Starling
• Cristaloides versus coloides; soluções balanceadas versus solução salina
• Terapia hemodinâmica guiada por metas (guiada por débito cardíaco)
• Variáveis hemodinâmicas funcionais como alvos de titulação
• Riscos de sub- e super-ressuscitação

Mechanisms

O manejo de fluidos baseia-se na relação de Frank-Starling: o aumento da pré-carga cardíaca eleva o volume sistólico apenas enquanto o coração opera na parte íngreme da curva, de modo que um paciente responsivo a fluidos ganha débito com o volume, enquanto um não responsivo não. A avaliação da responsividade — cada vez mais com índices dinâmicos em vez de pressões estáticas — visa administrar fluido apenas quando ele melhorar o débito, uma vez que tanto o fluido inadequado quanto o excessivo podem causar danos. A escolha do fluido também importa: grandes volumes de solução salina rica em cloreto podem produzir acidose hiperclorêmica, motivando comparações com cristaloides balanceados. A terapia guiada por metas operacionaliza a otimização titulando fluidos, e às vezes agentes vasoativos ou inotrópicos, para manter um alvo monitorizado, como volume sistólico ou débito cardíaco, com o objetivo de igualar a oferta de oxigênio à demanda.

Clinical relevance

A estratégia de fluidos e hemodinâmica perioperatória influencia a perfusão e é um tema importante da medicina perioperatória, com tanto a falta quanto o excesso de fluido associados a complicações. Esta entrada descreve os conceitos e resume as evidências de ensaios para referência; não especifica escolhas de fluidos, volumes, alvos ou tratamentos para qualquer paciente.

Evidence & guidelines

Um ensaio randomizado e uma revisão sistemática acompanhante da terapia hemodinâmica guiada por débito cardíaco em cirurgia gastrointestinal maior não encontraram redução definitiva no desfecho primário, ilustrando a evidência ainda não estabelecida sobre a terapia guiada por metas. A revisão sistemática apoia índices dinâmicos em vez de pressões estáticas para prever a responsividade a fluidos. Grandes ensaios randomizados comparando cristaloides balanceados com solução salina informam o debate sobre o tipo de fluido. Este tópico resume essa evidência em vez de recomendar uma estratégia.

History

A prática de fluidos perioperatórios mudou nas últimas décadas de regimes fixos e generosos para uma titulação individualizada e baseada na responsividade, apoiada por monitorização menos invasiva do débito cardíaco. A terapia hemodinâmica guiada por metas foi estudada em numerosos ensaios com resultados mistos, e grandes ensaios paralelos reexaminaram suposições de longa data sobre o tipo de fluido, comparando soluções balanceadas com solução salina.

Debates

A terapia hemodinâmica guiada por metas melhora os desfechos?

Ensaios de otimização de fluidos e hemodinâmica guiada por débito cardíaco produziram resultados inconsistentes, com um grande ensaio randomizado e revisão sistemática não estabelecendo um benefício definitivo em seu desfecho primário, deixando o valor e a melhor aplicação da abordagem em debate.

Cristaloides balanceados ou solução salina?

A preocupação de que a solução salina rica em cloreto possa causar acidose hiperclorêmica e danos levou a grandes comparações randomizadas com cristaloides balanceados, cujos achados informam, mas não resolveram completamente, a escolha do fluido de ressuscitação.

Key figures

• Rupert M. Pearse
• Paul E. Marik
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• pearse-2014
• marik-2009

Frequently asked questions

O que é responsividade a fluidos?

Responsividade a fluidos é a propriedade de uma circulação na qual a administração de fluido intravenoso aumenta significativamente o volume sistólico ou o débito cardíaco; avaliá-la visa identificar pacientes que se beneficiarão do fluido e evitar administrá-lo àqueles que não o farão.

O que é terapia hemodinâmica guiada por metas?

É uma abordagem que titula fluidos, e às vezes agentes vasoativos ou inotrópicos, para um alvo circulatório monitorizado, como volume sistólico ou débito cardíaco, com o objetivo de otimizar a oferta de oxigênio; a evidência sobre seu benefício é mista.