Choque Séptico

O choque séptico é a forma mais grave de sepse, na qual uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção produz anormalidades circulatórias e celular-metabólicas profundas o suficiente para aumentar substancialmente o risco de morte. É o choque distributivo prototípico, marcado por vasodilatação, hipotensão que persiste apesar da reposição volêmica e hipoperfusão tecidual refletida em lactato elevado.

Definition

Sob o consenso Sepsis-3, o choque séptico é um subconjunto da sepse no qual as anormalidades circulatórias e celular-metabólicas subjacentes são profundas o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, identificado clinicamente por sepse com hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média adequada, juntamente com um lactato sérico elevado, apesar da ressuscitação volêmica adequada.

Scope

A entrada abrange a definição consensual de choque séptico, seu lugar no espectro da sepse, a fisiopatologia distributiva que o distingue e a evolução das evidências de ressuscitação. É um tópico de referência e não fornece limiares para dosagem, volumes de fluidos ou manejo individualizado.

Key concepts

• Resposta desregulada do hospedeiro à infecção
• Choque distributivo (vasodilatador)
• Hipotensão dependente de vasopressores
• Hiperlactatemia como marcador de perfusão
• Definição de consenso Sepsis-3
• Meta de pressão arterial média
• Controle da fonte e o papel do cuidado oportuno

Mechanisms

O choque séptico surge de uma resposta desregulada à infecção, na qual mediadores inflamatórios causam vasodilatação generalizada, aumento da permeabilidade vascular e disfunção microcirculatória. O resultado é uma queda na resistência vascular sistêmica e má distribuição do fluxo sanguíneo, de modo que a entrega de oxigênio aos tecidos se torna inadequada, apesar de um débito cardíaco que é frequentemente normal ou elevado – a marca do choque distributivo. A hipotensão persistente e a hiperlactatemia refletem essa hipoperfusão. O consenso Sepsis-3 reformulou o choque séptico em torno dessas anormalidades circulatórias e celular-metabólicas, em vez dos antigos critérios de resposta inflamatória sistêmica.

Clinical relevance

O choque séptico é uma emergência de alta mortalidade, e a compreensão de sua definição e fisiologia é fundamental para que os médicos reconheçam os pacientes mais graves com infecção. Esta entrada descreve o conceito e a base de evidências, incluindo como as estratégias de ressuscitação foram estudadas; é material de referência e não constitui instruções de tratamento para qualquer paciente individual.

Epidemiology

O choque séptico é a forma mais comum de choque distributivo observada em terapia intensiva e acarreta alta mortalidade, historicamente relatada na faixa de aproximadamente um terço a mais da metade dos casos, dependendo da população e da época. As estimativas de incidência variam com a definição utilizada e com a identificação dos casos, e o trabalho Sepsis-3 foi motivado em parte pela necessidade de uma identificação mais consistente.

Evidence & guidelines

As diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Surviving Sepsis Campaign) sintetizam as evidências sobre o reconhecimento e o suporte a pacientes com sepse e choque séptico, e a declaração Sepsis-3 fornece a definição consensual atual. O ensaio de terapia guiada por metas precoces de Rivers moldou uma geração de prática de ressuscitação, e ensaios posteriores, como o ProMISe (Mouncey et al., 2015), reexaminaram a ressuscitação protocolada em comparação com o tratamento usual. Esses trabalhos são citados aqui para descrever o cenário das evidências, não para recomendar um protocolo.

History

As definições de sepse e choque séptico mudaram substancialmente ao longo do tempo. O consenso da década de 1990 enquadrou a sepse em torno de critérios de resposta inflamatória sistêmica; o ensaio de terapia guiada por metas precoces de Rivers em 2001, então, focou a atenção na ressuscitação hemodinâmica precoce. Em 2016, o consenso Sepsis-3 redefiniu a sepse como disfunção orgânica com risco de vida a partir de uma resposta desregulada do hospedeiro e caracterizou o choque séptico por hipotensão que requer vasopressores e hiperlactatemia, e as sucessivas diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse atualizaram as recomendações de cuidados de suporte.

Debates

A terapia guiada por metas precoces protocolada melhora os resultados em comparação com o tratamento usual?

O ensaio unicêntrico de Rivers relatou um benefício de mortalidade de um pacote de ressuscitação protocolado, mas ensaios multicêntricos posteriores, incluindo o ProMISe, não encontraram vantagem do cuidado protocolado estrito sobre o cuidado usual contemporâneo, impulsionando uma mudança em direção ao reconhecimento precoce e à ressuscitação individualizada, em vez de um algoritmo fixo.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

Como o choque séptico é definido sob o Sepsis-3?

É sepse com anormalidades circulatórias e celular-metabólicas graves o suficiente para aumentar substancialmente a mortalidade, identificada por hipotensão persistente que requer vasopressores para manter uma pressão arterial média adequada, além de um lactato elevado, apesar da ressuscitação volêmica adequada.

Por que o choque séptico é chamado de choque distributivo?

Porque o defeito primário é a perda do tônus vascular com má distribuição do fluxo sanguíneo, de modo que a perfusão tecidual é inadequada, mesmo que o débito cardíaco seja frequentemente normal ou alto.