Terapia Antimicrobiana Empírica

A terapia antimicrobiana empírica é um tratamento iniciado antes que o organismo causador e suas suscetibilidades sejam conhecidos, escolhido com base nos patógenos prováveis para uma determinada síndrome e no padrão de resistência local. Em doenças críticas, ela se encontra no centro de uma troca: a cobertura eficaz e oportuna está associada a melhores resultados, enquanto o uso excessivamente amplo ou prolongado acelera a resistência.

Definition

A terapia antimicrobiana empírica é o início do tratamento antimicrobiano antes da identificação microbiológica, guiada pelos prováveis patógenos da síndrome clínica e pelos dados de suscetibilidade local, com a intenção de que o regime seja reduzido ou interrompido assim que os resultados da cultura e da suscetibilidade estiverem disponíveis.

Scope

Este tópico aborda o raciocínio por trás da seleção empírica, o conceito de cobertura inicial adequada, o momento da terapia na sepse e as práticas de gestão (stewardship) – descalonamento e duração limitada – que se seguem após o retorno dos dados da cultura. Ele trata esses aspectos como princípios conceituais dentro da gestão antimicrobiana e é um material de referência, não uma base para a escolha de medicamentos, doses ou regimes.

Core questions

• Dado um patógeno desconhecido, quais organismos a terapia inicial deve cobrir?
• Como o tempo para a terapia eficaz se relaciona com o resultado na sepse?
• O que significa cobertura inicial adequada e o que acontece se for inadequada?
• Como e quando os regimes empíricos devem ser reduzidos ou descontinuados?

Key concepts

• Cobertura empírica inicial adequada
• Tempo até o antimicrobiano eficaz
• Antibiograma e ecologia local
• Descalonamento
• Duração do tratamento
• Espectro e pressão de seleção
• Controle da fonte como adjuvante da terapia

Mechanisms

Como a ação antimicrobiana eficaz depende da correspondência entre o medicamento e a suscetibilidade do organismo, um regime empírico só é bem-sucedido se cobrir o patógeno eventual. Evidências observacionais associam a cobertura inicial inadequada de infecções da corrente sanguínea a piores resultados (Ibrahim 2000) e o atraso na terapia eficaz no choque séptico à redução da sobrevida (Kumar 2006), o que motiva uma cobertura ampla e precoce nos pacientes mais graves. A mesma exposição ampla exerce pressão seletiva favorecendo organismos resistentes, de modo que a gestão (stewardship) associa o tratamento precoce à redução rápida (descalonamento) assim que as culturas identificam o patógeno e à limitação da duração ao curso eficaz mais curto (Dellit 2007; Barlam 2016).

Clinical relevance

As decisões de terapia empírica afetam tanto se um paciente individual recebe tratamento precoce eficaz quanto a ecologia da resistência da unidade e da instituição. Esta entrada descreve os princípios que o campo utiliza para equilibrar esses objetivos; não recomenda agentes, combinações, doses ou durações e não substitui o julgamento clínico ou os protocolos locais.

Epidemiology

A abordagem empírica é mais relevante na sepse e no choque séptico, onde o atraso ou a inadequação da terapia precoce acarreta a maior penalidade nos resultados, e em ambientes onde a resistência local é alta o suficiente para que os regimes padrão possam não cobrir os organismos prováveis. As diretrizes da Campanha Sobrevivendo à Sepse estabelecem as expectativas de tempo e adequação que dominam a prática empírica em UTI (Evans 2021).

History

A ênfase moderna na terapia empírica adequada e precoce surgiu de trabalhos observacionais do final dos anos 1990 e dos anos 2000, mostrando que o tratamento inicialmente inadequado de infecções graves piorava os resultados (Ibrahim 2000; Kumar 2006). A estrutura de gestão (stewardship) compensatória – descalonamento, cursos mais curtos e supervisão do programa – foi codificada nas diretrizes de gestão da IDSA/SHEA (Dellit 2007) e em sua atualização de implementação de 2016 (Barlam 2016).

Debates

Qual a amplitude da cobertura empírica inicial em caso de suspeita de sepse?

Evidências de que a terapia precoce atrasada ou inadequada piora a sobrevida defendem uma cobertura inicial ampla, enquanto preocupações com resistência e toxicidade defendem a contenção e o rápido descalonamento; onde reside o equilíbrio ideal, e para quais pacientes, permanece em debate.

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

O que é terapia antimicrobiana empírica?

É um tratamento antimicrobiano iniciado antes que o organismo específico e suas suscetibilidades sejam conhecidos, escolhido a partir dos patógenos prováveis de causar a síndrome clínica e dos padrões de resistência locais, com o plano de reduzi-lo ou interrompê-lo assim que as culturas retornarem.

O que é descalonamento?

Descalonamento é a prática de gestão (stewardship) de reduzir um regime empírico amplo para um mais direcionado – ou interrompê-lo – assim que os resultados da cultura e da suscetibilidade identificam o patógeno ou mostram que a infecção é improvável, a fim de limitar a resistência e a toxicidade.