Infeções Fúngicas Invasivas na UCI

As infeções fúngicas invasivas são infeções em que os fungos penetram para além das superfícies mucosas e cutâneas, atingindo tecidos normalmente estéreis ou a corrente sanguínea. Na unidade de cuidados intensivos, ocorrem principalmente em doentes com internamentos prolongados, exposição a antibióticos de largo espectro, cateteres venosos centrais e defesas do hospedeiro comprometidas, sendo a candidíase invasiva a forma mais frequente e as infeções invasivas por bolores, como a aspergilose, a surgir em hospedeiros selecionados.

Definition

Uma infeção fúngica invasiva é a presença e multiplicação de fungos em locais normalmente estéreis – incluindo a corrente sanguínea (fungemia), tecidos profundos ou órgãos – distinguindo-se da colonização superficial da pele ou mucosas; na UCI, o exemplo predominante é a candidíase invasiva, incluindo a candidemia.

Scope

Este tópico aborda as principais micoses invasivas encontradas em cuidados críticos, os fatores relacionados com o hospedeiro e com os cuidados que as predispõem, a dificuldade de diagnóstico atempado e a sua importância para a gestão e os resultados. Trata a infeção fúngica invasiva como uma entidade clínica a nível conceptual e é material de referência; não fornece limiares de diagnóstico, seleção de antifúngicos ou regimes de tratamento.

Core questions

• Quais doentes críticos estão em risco de passar da colonização fúngica para a infeção invasiva?
• Por que é a candidíase invasiva difícil de diagnosticar prontamente na UCI?
• Como a exposição a antibióticos e dispositivos se relaciona com o risco de infeção fúngica invasiva?
• Como se distingue a infeção fúngica invasiva (profunda) da colonização inofensiva?

Key concepts

• Candidíase invasiva e candidemia
• Colonização versus invasão
• Infeção invasiva por bolores (por exemplo, aspergilose)
• Imunossupressão do hospedeiro e fatores de risco
• Cateter venoso central como portal e foco
• Incerteza diagnóstica e marcadores não culturais
• Controlo da fonte de um foco infetado

Mechanisms

A candidíase invasiva tipicamente começa quando espécies de Candida que colonizam o intestino e a pele acedem à corrente sanguínea através de barreiras comprometidas – incluindo cateteres intravasculares e lesão da mucosa gastrointestinal – em hospedeiros cujas defesas estão debilitadas por doença crítica, cirurgia ou imunossupressão; a terapia antibacteriana de largo espectro favorece ainda mais o crescimento excessivo de fungos ao suprimir a flora bacteriana competidora (Kullberg 2015). As infeções invasivas por bolores, como a aspergilose, surgem principalmente por inalação em hospedeiros mais profundamente imunocomprometidos ou, cada vez mais reconhecido, gravemente doentes. Como as hemoculturas são insensíveis e os sinais não são específicos, a infeção fúngica invasiva é frequentemente diagnosticada tardiamente, o que é uma das razões para a sua elevada mortalidade (Pappas 2016).

Clinical relevance

As infeções fúngicas invasivas na UCI estão associadas a alta mortalidade e são fáceis de passar despercebidas porque a sua apresentação se sobrepõe à sépsis bacteriana. Esta entrada explica porque são uma consideração importante em doentes críticos e como o campo conceptualiza o risco e o diagnóstico; é material de referência educacional e não oferece critérios de diagnóstico, escolhas de antifúngicos, dosagem ou orientação de tratamento.

Epidemiology

As espécies de Candida estão entre as causas mais comuns de infeção da corrente sanguínea associada aos cuidados de saúde, e a candidíase invasiva concentra-se em doentes com internamentos prolongados na UCI, cateteres venosos centrais, exposição a antibióticos de largo espectro, cirurgia abdominal recente e nutrição parentérica. A diretriz da IDSA sobre candidíase resume as populações em risco e o quadro de gestão (Pappas 2016), enquanto Kullberg e Arendrup (2015) revisam a epidemiologia e a patogénese da candidíase invasiva.

History

A consciência da candidíase invasiva como um problema importante na UCI cresceu juntamente com os avanços nos cuidados críticos que permitiram que doentes mais graves sobrevivessem por mais tempo com suporte mais invasivo. A diretriz de candidíase da IDSA de 2016 (Pappas 2016) e revisões contemporâneas (Kullberg 2015) consolidaram a compreensão moderna de quem está em risco e como a infeção fúngica invasiva deve ser abordada conceptualmente.

Debates

Como deve ser direcionada a terapia antifúngica empírica ou pré-emptiva?

O diagnóstico tardio impulsiona o tratamento de doentes de alto risco antes da confirmação, mas a maioria dos doentes colonizados ou em risco nunca desenvolve infeção invasiva, por isso são utilizados escores de risco e marcadores não culturais para evitar tanto o subtratamento quanto a exposição indiscriminada a antifúngicos; a estratégia de acionamento ótima permanece em debate.

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

O que torna uma infeção fúngica 'invasiva'?

É invasiva quando os fungos se movem para além das superfícies da pele e mucosas para locais normalmente estéreis, como a corrente sanguínea ou tecidos profundos, em contraste com a colonização superficial; na UCI, a forma invasiva mais comum é a candidíase invasiva, incluindo a candidemia.

Por que as infeções fúngicas invasivas são frequentemente diagnosticadas tardiamente na UCI?

As hemoculturas para Candida são relativamente insensíveis e os sinais sobrepõem-se à sépsis bacteriana, por isso a infeção fúngica invasiva pode ser difícil de confirmar precocemente, o que contribui para a sua alta mortalidade e para o interesse em escores de risco e marcadores não culturais.