Descalonamento, Duração Apropriada e Posologia

Uma vez iniciada a terapia antimicrobiana, a gestão continua através das decisões de estreitá-la, definir uma duração de tratamento apropriada e otimizar a sua posologia. O descalonamento simplifica a terapia empírica de largo espectro para um regime mais restrito, assim que a informação diagnóstica o permite; a atenção à duração reflete um crescente corpo de evidências de que, para muitas infeções, cursos mais curtos são tão eficazes quanto os mais longos.

Definition

Descalonamento, duração apropriada e posologia referem-se às práticas de gestão de estreitar a terapia antimicrobiana empírica assim que os dados o permitem, limitar a duração do tratamento ao que a evidência suporta e otimizar o regime posológico para maximizar a eficácia, minimizando a toxicidade e a seleção de resistência.

Scope

Este tópico abrange três princípios de gestão pós-iniciação: o descalonamento da terapia empírica, a escolha de uma duração de tratamento apropriada e o conceito geral de otimização da posologia (incluindo a justificação para a otimização farmacocinética e farmacodinâmica). Discute estes como princípios e como um tópico de avaliação de evidências e não fornece recomendações específicas de medicamentos, doses ou durações para pacientes individuais.

Core questions

• O que é o descalonamento e quando se torna possível?
• Por que "mais curto é melhor" se tornou um tema de gestão para a duração do tratamento?
• Por que a otimização da dose é importante tanto para a eficácia quanto para a resistência?
• Que consequências não intencionais resultam de uma terapia desnecessariamente prolongada ou de largo espectro?

Key concepts

• Descalonamento (racionalização)
• Duração apropriada da terapia
• Terapia de curso mais curto
• Otimização farmacocinética-farmacodinâmica
• Conversão intravenosa para oral
• Dano colateral e infeção por Clostridioides difficile

Mechanisms

O descalonamento depende da chegada de informação diagnóstica: a terapia empírica de largo espectro, escolhida para cobrir patógenos prováveis antes de serem identificados, pode ser estreitada assim que os dados de cultura e suscetibilidade definem o organismo, reduzindo a exposição da flora mais ampla a agentes de largo espectro. A duração é importante porque a pressão seletiva sobre organismos colonizadores e ambientais acumula-se a cada dia adicional de exposição, de modo que a extensão desnecessária da terapia aumenta o risco de resistência e efeitos adversos, incluindo a infeção por Clostridioides difficile, sem benefício adicional. A otimização da dose aplica princípios farmacocinéticos e farmacodinâmicos para que a exposição ao fármaco seja suficiente para ser eficaz, mas não prolongada gratuitamente, o que também afeta a seleção de resistência.

Clinical relevance

Estes princípios informam como os clínicos e as equipas de gestão reavaliam a terapia após o seu início, e são centrais para a avaliação da literatura sobre duração e descalonamento. A evidência de ensaios clínicos acumulada, resumida em narrativas e diretrizes, apoia cursos mais curtos para muitas infeções comuns, e a redução da exposição desnecessária está ligada a taxas mais baixas de resistência e infeção por Clostridioides difficile. Esta entrada descreve estes princípios e a sua base de evidências e não é uma base para decisões individuais de dosagem ou tratamento; não contém instruções de dosagem.

Evidence & guidelines

A diretriz de implementação IDSA/SHEA de 2016 endossa o descalonamento, a otimização da duração e a otimização da dose como intervenções de gestão; Spellberg (2016) resume a mudança para cursos mais curtos; Schuts e colegas (2016) meta-analisam os objetivos de gestão; e a diretriz IDSA/SHEA Clostridioides difficile de 2017 (McDonald et al., 2018) documenta um dano chave do excesso de exposição antimicrobiana.

History

Durante grande parte da era dos antibióticos, as durações dos tratamentos eram definidas por convenção, e não por evidências de ensaios clínicos, muitas vezes pecando por serem longas. Ao longo dos anos 2000 e 2010, uma série de ensaios randomizados em pneumonia, infeção intra-abdominal e outras síndromes encontrou que cursos mais curtos não eram inferiores aos mais longos, um corpo de trabalho destilado na literatura de gestão sob o slogan de que "mais curto é melhor", juntamente com a maturação paralela da prática de descalonamento e otimização da dose.

Debates

Até que ponto a duração do tratamento pode ser encurtada com segurança?

Ensaios clínicos apoiam cursos mais curtos para muitas infeções, mas a duração ótima é específica da síndrome e não uniforme; o limite do encurtamento seguro, e quais infeções ainda requerem terapia mais longa, permanecem questões ativas.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

O que é o descalonamento de antibióticos?

O descalonamento é o estreitamento da terapia empírica de largo espectro para um regime mais direcionado, ou a sua descontinuação, assim que dados diagnósticos como culturas e suscetibilidades tornam a escolha mais restrita possível.

Por que a duração do tratamento é importante para a resistência?

Cada dia adicional de exposição antimicrobiana adiciona pressão seletiva sobre organismos colonizadores e ambientais e aumenta riscos como a infeção por Clostridioides difficile, portanto, limitar a terapia a uma duração suportada por evidências é um objetivo de gestão.