Registros Eletrônicos de Saúde e Documentação Clínica

Um registro eletrônico de saúde (RES) é uma coleção digital longitudinal das informações de saúde de um paciente, criada e mantida em um ou mais ambientes de cuidado. Como um tópico dentro da informática em saúde, os RES e a documentação clínica abrangem como os dados do paciente são capturados, armazenados, exibidos e compartilhados, e como a transição de registros em papel para digitais remodela o trabalho clínico, a qualidade dos dados e o fluxo de informações em todo o sistema de saúde.

Definition

Registros eletrônicos de saúde são sistemas baseados em computador para criar, armazenar, recuperar e compartilhar a documentação gerada durante o cuidado do paciente, destinados a apoiar o cuidado clínico, a comunicação, a administração, a medição da qualidade e o uso secundário de dados de saúde.

Scope

Esta área orienta o leitor para o RES como um sistema sociotécnico, e não como um produto único: sua arquitetura e componentes, os métodos pelos quais as observações clínicas são transformadas em dados documentados, a dinâmica organizacional de implementação e adoção, as consequências da documentação digital na usabilidade e na carga de trabalho do clínico, e os padrões que permitem a troca de registros entre instituições. Enquadra estes como tópicos de referência em informática e política de saúde, não como instruções operacionais ou clínicas.

Sub-topics

• Arquitetura, Componentes e Integração de Fluxo de Trabalho do PEP
• Implementação, Adoção e Efeitos Organizacionais dos Prontuários Eletrônicos de Saúde (PES)
• Usabilidade do prontuário eletrônico, fadiga de alertas e carga de trabalho do clínico
• Interoperabilidade e Troca de Informações de Saúde
• Captura de Dados Estruturados e Documentação Clínica

Core questions

• Como as observações clínicas são capturadas e representadas como dados estruturados e não estruturados em um RES?
• Quais fatores organizacionais e humanos determinam o sucesso ou fracasso da implementação de um RES?
• Como a documentação digital afeta a carga de trabalho do clínico, a usabilidade e a segurança do paciente?
• Quais padrões e arranjos permitem que as informações de saúde sejam trocadas entre sistemas?

Key concepts

• Registro longitudinal do paciente
• Documentação estruturada versus narrativa
• Meaningful Use e incentivos de adoção
• Suporte à decisão clínica
• Usabilidade e carga do clínico
• Interoperabilidade e troca de informações de saúde
• Uso secundário de dados de RES
• Qualidade e completude dos dados

Mechanisms

Um RES registra os produtos do cuidado clínico — observações, ordens, resultados, notas e dados administrativos — em um armazenamento digital que pode ser recuperado, reutilizado e transmitido. A substituição de registros em papel altera quem insere os dados, como eles são estruturados e como se movem: a entrada estruturada e as terminologias codificadas tornam os dados computáveis para suporte à decisão e análise, enquanto as notas narrativas preservam a nuance clínica. Grandes programas de políticas, como os incentivos Meaningful Use e HITECH dos Estados Unidos, impulsionaram uma rápida adoção, após o que a atenção mudou de se os registros eram digitais para se eram utilizáveis, seguros e conectados (Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Clinical relevance

Os RES são a infraestrutura de informação central do cuidado clínico contemporâneo, e compreender como eles capturam e movem dados faz parte da leitura crítica da evidência sobre tecnologia da informação em saúde. Esta entrada descreve o RES como um sistema e seus efeitos documentados na qualidade, eficiência e experiência do clínico; é material de referência sobre sistemas de informação em saúde e não é uma orientação operacional ou clínica.

Evidence & guidelines

Evidências de revisões sistemáticas iniciais constataram que os benefícios da tecnologia da informação em saúde estavam concentrados em um pequeno número de instituições líderes e eram desiguais entre os ambientes (Chaudhry et al., 2006). Pesquisas nacionais subsequentes documentaram baixa adoção de RES na linha de base em hospitais dos EUA, seguida por um rápido crescimento sob programas de incentivo federais (Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017). Essas fontes descritivas e de nível de revisão caracterizam o campo; esta entrada não emite recomendações clínicas.

History

Registros de pacientes baseados em computador foram explorados a partir das décadas de 1960 e 1970, mas permaneceram limitados a sistemas acadêmicos e integrados por décadas. Nos Estados Unidos, o HITECH Act de 2009 e seus incentivos de Uso Significativo (Meaningful Use) impulsionaram uma rápida mudança de registros em papel para digitais em hospitais e consultórios ambulatoriais, após o que a literatura passou da adoção para as consequências da documentação digital para a segurança, usabilidade e interoperabilidade (Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017).

Debates

A adoção de RES trouxe os ganhos prometidos em qualidade e eficiência?

Revisões iniciais encontraram benefícios concentrados em instituições líderes, e trabalhos posteriores documentaram efeitos mistos sobre custos e resultados, deixando o valor líquido da adoção em larga escala como uma questão contínua.

Key figures

• David Blumenthal
• Ashish Jha
• Julia Adler-Milstein
• Basit Chaudhry
• Paul Shekelle

Seminal works

• chaudhry-2006
• jha-2009
• blumenthal-2010

Frequently asked questions

Qual a diferença entre um RES e um REM?

Os termos são frequentemente usados de forma intercambiável; um registro eletrônico médico (REM) é por vezes descrito como um prontuário digital de uma única organização, enquanto um registro eletrônico de saúde (RES) é concebido como um registro longitudinal destinado a abranger múltiplos ambientes de cuidado.

Por que a adoção de RES acelerou tão rapidamente nos Estados Unidos?

O HITECH Act de 2009 vinculou incentivos financeiros à demonstração do Uso Significativo (Meaningful Use) de RES certificados, o que impulsionou uma rápida adoção em hospitais e consultórios.