Capacidade de Tomada de Decisão e Substituição

A capacidade de tomada de decisão é a habilidade de uma pessoa para tomar uma decisão médica específica em um momento específico, convencionalmente enquadrada em torno da compreensão de informações relevantes, da avaliação de como elas se aplicam a si mesma, do raciocínio sobre as opções e da comunicação de uma escolha. Quando a capacidade é insuficiente, a tomada de decisão por substituição assume o controle, na qual um representante designado ou padrão toma decisões em nome do paciente. Ambas são cruciais nos cuidados geriátricos e de fim de vida, onde o comprometimento cognitivo é comum.

Definition

A capacidade de tomada de decisão é a habilidade clinicamente avaliada para tomar uma decisão médica particular, geralmente descrita através das habilidades de compreender, apreciar, raciocinar e expressar uma escolha; a substituição é o arranjo pelo qual um representante autorizado toma decisões médicas para um paciente que não tem capacidade, tipicamente guiado pelo julgamento substituído ou, na sua falta, pelos melhores interesses do paciente.

Scope

Este tópico abrange o conceito e os componentes da capacidade de tomada de decisão, como ela difere da noção legal de competência e a estrutura da tomada de decisão por substituição, incluindo o julgamento substituído e o melhor interesse. É uma referência conceitual. Não fornece uma ferramenta, limiar ou protocolo para julgar a capacidade de um paciente em particular, o que é uma determinação clínica e, por vezes, legal.

Core questions

• Quais são os componentes reconhecidos da capacidade de tomada de decisão?
• Como a capacidade difere da competência legal e por que é específica da decisão?
• Quem atua como substituto e com base em qual padrão eles decidem?
• Com que precisão os substitutos preveem os desejos dos pacientes e a que custo para si mesmos?

Key concepts

• Compreensão, apreciação, raciocínio e expressão de uma escolha
• Capacidade específica da decisão e específica do tempo
• Capacidade versus competência legal
• Tomador de decisão substituto (procurador)
• Padrão de julgamento substituído
• Padrão de melhores interesses
• Precisão do substituto e fardo da tomada de decisão

Mechanisms

A capacidade é comumente avaliada em relação a quatro habilidades: compreender as informações relevantes, apreciar sua significância para a própria situação, raciocinar sobre as opções e comunicar uma escolha; é julgada para uma decisão específica em um momento específico, de modo que uma pessoa pode ter capacidade para uma decisão, mas não para outra (Appelbaum, 2007). Quando a capacidade está ausente, um substituto decide, idealmente por julgamento substituído, reconstruindo o que o paciente teria desejado, e, caso contrário, pelos melhores interesses do paciente. As previsões dos substitutos sobre os desejos dos pacientes são imperfeitas, e o papel pode impor um fardo emocional duradouro, descobertas que informam como a substituição é apoiada (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Esta entrada explica como a capacidade e a tomada de decisão por substituição são conceituadas para que os leitores possam entender quem toma as decisões e com base em quê, quando um paciente não pode. É educacional-referencial e não prescritiva: determinar a capacidade de um indivíduo ou o substituto adequado é um julgamento clínico e legal que esta entrada não fornece.

Epidemiology

A capacidade de tomada de decisão comprometida é comum perto do fim da vida e em idosos com demência ou delírio, portanto, a tomada de decisão por substituição é frequentemente necessária. Uma revisão sistemática descobriu que os substitutos previram as preferências de tratamento dos pacientes com apenas precisão moderada (Shalowitz, 2006), e outra descobriu que atuar como substituto frequentemente impõe um fardo emocional substancial e, por vezes, duradouro (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

A avaliação da capacidade é amplamente descrita através do modelo das quatro habilidades articulado por Appelbaum (2007). Revisões sistemáticas caracterizam os limites da precisão do substituto (Shalowitz, 2006) e os fardos que os substitutos experimentam (Wendler, 2011). Essas descobertas motivaram abordagens ao planejamento de cuidados avançados que preparam os substitutos para tomar decisões, em vez de dependerem apenas de diretivas escritas (Sudore, 2010).

History

O conceito clínico contemporâneo de capacidade de tomada de decisão, distinto do status legal de competência, foi consolidado através do trabalho sobre consentimento informado no final do século XX, com a estrutura das quatro habilidades tornando-se uma referência padrão (Appelbaum, 2007). A atenção mais tarde se voltou para a validade e o custo humano da tomada de decisão por substituição, impulsionando o estudo sistemático da precisão e do fardo do substituto (Shalowitz, 2006; Wendler, 2011).

Debates

Quão confiável é o julgamento substituído do substituto?

Os substitutos preveem as preferências dos pacientes apenas moderadamente bem e podem suportar um pesado fardo emocional, levantando questões sobre quanto peso o julgamento substituído deve ter e como melhor apoiar os substitutos e prepará-los com antecedência.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

Qual a diferença entre capacidade e competência?

Capacidade é um julgamento clínico sobre a habilidade de uma pessoa para tomar uma decisão particular em um momento particular e pode variar de acordo com a decisão. Competência é um status legal, geralmente determinado por um tribunal. Na prática, os clínicos avaliam a capacidade; a competência é uma designação legal formal.

Quais padrões guiam as decisões de um substituto?

Espera-se geralmente que um substituto use o julgamento substituído, decidindo como o paciente teria decidido com base em seus valores e desejos conhecidos. Quando estes são desconhecidos, espera-se que o substituto aja nos melhores interesses do paciente.