Princípios e Prática da Gestão Antimicrobiana

A gestão antimicrobiana é o conjunto coordenado de atividades concebidas para promover o uso apropriado de agentes antimicrobianos, com os objetivos de melhorar os resultados dos pacientes, reduzir a resistência antimicrobiana e limitar a disseminação de infecções causadas por organismos multirresistentes. Como uma área dentro do estudo da resistência antimicrobiana, ela liga a biologia da resistência às práticas organizacionais, comportamentais e clínicas que governam como os antimicrobianos são selecionados, dosados e interrompidos.

Definition

A gestão antimicrobiana denota intervenções coordenadas destinadas a medir e melhorar o uso apropriado de antimicrobianos, promovendo a seleção do agente, dose, duração e via de terapia ideais, a fim de alcançar o melhor resultado clínico, minimizando a toxicidade, a seleção de organismos resistentes e custos desnecessários.

Scope

Esta área orienta o leitor sobre a gestão como disciplina: sua justificativa na crise de resistência, os princípios centrais que definem a prescrição apropriada e as estruturas institucionais que colocam esses princípios em prática. Ela agrupa os tópicos detalhados sobre princípios de prescrição, terapia guiada por diagnóstico, descalonamento e duração, e implementação de programas. Ela enquadra a gestão como um assunto educacional e de nível de sistema e não é uma fonte de instruções de prescrição individualizadas.

Sub-topics

• Princípios Fundamentais da Gestão de Antimicrobianos
• Descalonamento, Duração Apropriada e Posologia
• Prescrição de Antimicrobianos Orientada pelo Diagnóstico
• Implementação e Resultados de Programas de Gestão de Antimicrobianos

Core questions

• Por que a forma como os antimicrobianos são usados impulsiona o surgimento e a disseminação da resistência?
• O que distingue o uso apropriado do uso inapropriado de antimicrobianos?
• Quais estruturas, intervenções e métricas permitem que uma instituição melhore a prescrição?
• Como o benefício da gestão para pacientes individuais é equilibrado com seu benefício para a população em geral?

Key concepts

• Pressão seletiva da exposição antimicrobiana
• Uso apropriado (agente, dose, duração, via corretos)
• Auditoria prospectiva e feedback
• Restrição de formulário e pré-autorização
• Descalonamento
• Dano colateral (resistência e infecção por Clostridioides difficile)
• Equipe multidisciplinar de gestão
• Métricas de gestão (dias de terapia, doses diárias definidas)

Mechanisms

Cada exposição de uma população microbiana a um antimicrobiano exerce pressão seletiva que favorece a sobrevivência de organismos resistentes; reduzir a exposição desnecessária ou excessivamente ampla e prolongada é, portanto, a alavanca central pela qual a gestão retarda a resistência. Os programas de gestão traduzem este princípio em ação através de um pequeno número de intervenções apoiadas por evidências, das quais a auditoria prospectiva com feedback aos prescritores e a restrição de formulário com pré-autorização são as duas estratégias centrais, apoiadas pelo desenvolvimento de diretrizes, educação e a integração de dados de microbiologia e farmácia nas decisões de prescrição.

Clinical relevance

A gestão situa-se na interface da microbiologia, farmacologia e prática do sistema de saúde, e compreendê-la faz parte da avaliação de evidências e da literacia em prevenção de infecções em todas as ciências da saúde. Revisões sistemáticas indicam que as intervenções de gestão podem aumentar a prescrição em conformidade com as diretrizes e encurtar a terapia desnecessária sem prejudicar os pacientes, e podem reduzir infecções resistentes e as taxas de Clostridioides difficile. Esta entrada descreve como esses efeitos em nível de sistema são estudados e não é uma base para decisões individuais de diagnóstico ou tratamento.

Epidemiology

A resistência antimicrobiana é uma ameaça global à saúde pública impulsionada pelo volume e padrão de consumo de antimicrobianos na medicina humana, agricultura e meio ambiente. A gestão surgiu como uma das principais respostas recomendadas por sociedades profissionais e órgãos de saúde pública, e o consumo de antimicrobianos é agora rotineiramente monitorado em níveis hospitalar, nacional e internacional como um alvo para a medição da gestão.

Evidence & guidelines

A Infectious Diseases Society of America e a Society for Healthcare Epidemiology of America emitiram orientações fundamentais para o desenvolvimento de programas institucionais de gestão em 2007 e uma diretriz de implementação substancialmente expandida em 2016. Uma revisão sistemática Cochrane (Davey et al., 2017) e uma revisão sistemática e meta-análise dos objetivos da gestão (Schuts et al., 2016) resumem a base de evidências de apoio.

History

A preocupação com o uso indevido de antimicrobianos data dos primeiros anos da era dos antibióticos, mas a gestão como disciplina institucional organizada cristalizou-se nos anos 2000, quando a aceleração da resistência e uma diminuição no desenvolvimento de novos medicamentos levaram as sociedades profissionais a formalizar orientações programáticas. A diretriz IDSA/SHEA de 2007 estabeleceu o modelo de um programa multidisciplinar construído em torno de auditoria e feedback e restrição de formulário, e a atualização de 2016 ampliou a base de evidências e o menu de intervenções.

Debates

Restrição versus persuasão como estratégia central de gestão

Intervenções restritivas (pré-autorização, limites de formulário) podem mudar a prescrição rapidamente, mas podem deslocar a prescrição para outro lugar e tensionar as relações com os prescritores, enquanto as intervenções persuasivas (auditoria e feedback, educação) agem mais lentamente; as evidências apoiam ambas, e o equilíbrio ideal permanece contestado.

Seminal works

• dellit-2007
• barlam-2016
• davey-2017

Frequently asked questions

Como a gestão antimicrobiana se relaciona com a resistência antimicrobiana?

A resistência é impulsionada em grande parte pela forma como os antimicrobianos são usados; a gestão é o conjunto de práticas coordenadas que visa tornar esse uso apropriado, reduzindo assim a pressão seletiva que promove a resistência.

A gestão se trata apenas de usar menos antibióticos?

Não. A gestão promove o agente, dose, duração e via ideais para cada situação, o que às vezes significa iniciar a terapia eficaz prontamente e às vezes significa estreitá-la, encurtá-la ou interrompê-la; o objetivo é a adequação, e não apenas a redução.