Avaliação de Citopenia e Análise da Medula Óssea

A avaliação de citopenia e a análise da medula óssea são o raciocínio diagnóstico pelo qual uma redução inexplicada em uma ou mais contagens de células sanguíneas é investigada, e o papel que o exame da medula óssea desempenha nesse processo. É a porta de entrada para o reconhecimento de distúrbios mieloides clonais, como as síndromes mielodisplásicas, e para distingui-los de causas reativas, nutricionais e clonais benignas de contagens baixas.

Definition

A avaliação de citopenia e a análise da medula óssea são a abordagem clínica e laboratorial sistemática para determinar a causa de uma contagem reduzida de uma ou mais linhagens de células sanguíneas, integrando o esfregaço sanguíneo, a morfologia da medula óssea, a citogenética e os testes de clonalidade molecular para separar as neoplasias mieloides clonais de causas reativas e benignas.

Scope

Esta entrada aborda a abordagem conceitual das citopenias, em vez de uma única doença: o significado de anemia, neutropenia e trombocitopenia; a distinção entre produção, destruição e sequestro; e o lugar do esfregaço sanguíneo, aspirado e biópsia de medula óssea, citogenética e testes moleculares. Também aborda o limite entre a hematopoiese clonal e a neoplasia manifesta. É um tópico de referência e educacional, não um protocolo diagnóstico ou guia de manejo.

Core questions

• Uma contagem baixa é devido a subprodução, aumento da destruição ou sequestro?
• A citopenia reflete um distúrbio clonal da medula ou uma causa reativa, nutricional ou periférica?
• Quando é indicado um exame de medula óssea e o que ele deve avaliar?
• Como a hematopoiese clonal de potencial indeterminado é distinguida de uma síndrome mielodisplásica?

Key concepts

• Citopenia (anemia, neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia)
• Produção versus destruição versus sequestro
• Resposta reticulocitária
• Morfologia do esfregaço de sangue periférico
• Aspirado de medula óssea e biópsia por trefina
• Citogenética e testes de clonalidade molecular
• Displasia
• Hematopoiese clonal de potencial indeterminado (CHIP)

Mechanisms

Uma citopenia pode surgir de produção reduzida na medula, aumento da destruição ou perda periférica, ou sequestro em um baço aumentado, e a avaliação visa localizar o problema. Pistas periféricas, como a contagem de reticulócitos e os índices de glóbulos vermelhos, e o esfregaço sanguíneo, com suas características displásicas ou leucoeritroblásticas, restringem as possibilidades. Quando uma doença primária da medula é suspeita, o aspirado e a biópsia por trefina avaliam a celularidade, a displasia, a porcentagem de blastos e a fibrose, enquanto a citogenética e o sequenciamento direcionado testam anormalidades clonais que definem uma neoplasia (Arber, 2016). Um desafio interpretativo central é que as mutações somáticas também se acumulam com a idade em pessoas de outra forma saudáveis, um estado denominado hematopoiese clonal de potencial indeterminado, que deve ser distinguido de uma síndrome mielodisplásica pela presença ou ausência de citopenia e displasia (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Clinical relevance

Uma abordagem estruturada das citopenias é o que separa as causas benignas e reversíveis das neoplasias mieloides clonais, e sustenta a pontuação prognóstica utilizada uma vez que uma síndrome mielodisplásica é confirmada (Greenberg, 2012). Esta entrada descreve o raciocínio diagnóstico para referência e educação; não especifica limiares para testes ou tratamento em pacientes individuais.

Epidemiology

Citopenias leves e isoladas são comuns, especialmente com o avanço da idade, e a maioria tem explicações reativas, nutricionais ou relacionadas a medicamentos, em vez de uma neoplasia clonal. A hematopoiese clonal de potencial indeterminado torna-se cada vez mais prevalente nas últimas décadas de vida e acarreta um risco modestamente aumentado de neoplasia hematológica subsequente, o que enquadra a interpretação de uma mutação clonal isolada encontrada durante uma investigação de citopenia (Jaiswal, 2014).

Evidence & guidelines

A classificação da Organização Mundial da Saúde ancora os pontos finais diagnósticos de uma avaliação da medula, definindo displasia, limiares de blastos e lesões citogenéticas e moleculares definidoras de doença (Arber, 2016), e definições de consenso delineiam a hematopoiese clonal de potencial indeterminado como distinta das síndromes mielodisplásicas manifestas (Steensma, 2015). Uma vez estabelecido o diagnóstico, sistemas de pontuação validados traduzem os achados da medula e do sangue em estimativas de risco (Greenberg, 2012).

History

O exame do esfregaço sanguíneo e da medula óssea tem sido central na hematologia desde o desenvolvimento de corantes celulares, e a correlação sistemática da morfologia da medula com a citogenética e, posteriormente, a genética molecular, aprimorou progressivamente a avaliação das citopenias. O reconhecimento na década de 2010 de que as mutações clonais relacionadas à idade são comuns em pessoas saudáveis, formalizado como hematopoiese clonal de potencial indeterminado, reformulou a forma como um achado clonal isolado em uma investigação de citopenia é interpretado (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Debates

Quando uma mutação clonal em um paciente citopênico significa síndrome mielodisplásica?

Mutações somáticas ocorrem tanto na hematopoiese clonal benigna quanto nas síndromes mielodisplásicas, portanto, um marcador clonal sozinho não estabelece uma neoplasia; a distinção reside na presença ou ausência de displasia e citopenias definidoras de doença, e a categoria limítrofe de citopenia clonal de significado indeterminado permanece em debate.

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

Quando é necessário um exame de medula óssea para investigar baixas contagens sanguíneas?

Um exame de medula óssea é geralmente considerado quando as citopenias são inexplicadas, persistentes ou acompanhadas de características que sugerem uma doença primária da medula, como células displásicas ou um esfregaço sanguíneo leucoeritroblástico, em vez de causas transitórias ou claramente reativas; as indicações precisas são julgamentos clínicos e estão fora do escopo desta entrada de referência.

O que é hematopoiese clonal de potencial indeterminado?

É a presença de uma mutação somática relacionada à idade nas células formadoras de sangue de uma pessoa de outra forma saudável, sem citopenia ou displasia; é distinta de uma síndrome mielodisplásica, mas acarreta um risco modestamente aumentado a longo prazo de neoplasia hematológica.