Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma lesão pulmonar inflamatória aguda e difusa que causa aumento da permeabilidade vascular pulmonar, edema pulmonar não cardiogênico e hipoxemia grave. É uma forma comum de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda na unidade de terapia intensiva, decorrente de insultos pulmonares diretos, como pneumonia e aspiração, ou insultos indiretos, como sepse e trauma.

Definition

A SDRA é definida, de acordo com a Definição de Berlim, como insuficiência respiratória aguda com opacidades bilaterais na imagem torácica não totalmente explicadas por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos, ocorrendo dentro de uma semana de um insulto clínico conhecido, com hipoxemia classificada como leve, moderada ou grave pela relação entre a pressão arterial de oxigênio e a fração de oxigênio inspirado medida com um nível mínimo de pressão positiva expiratória final (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Esta entrada aborda a definição e a classificação de gravidade da SDRA, sua fisiopatologia, a epidemiologia da síndrome e as principais evidências sobre o manejo de suporte, incluindo ventilação protetora pulmonar e posicionamento em prona. É um tópico de referência e educacional dentro da insuficiência respiratória e ventilação mecânica e não fornece instruções clínicas individualizadas.

Core questions

• O que distingue a SDRA do edema pulmonar cardiogênico?
• Como a gravidade da SDRA é classificada?
• Por que uma estratégia de ventilação protetora pulmonar melhora a sobrevida na SDRA?
• Quais intervenções de suporte reduziram a mortalidade na SDRA grave?

Key concepts

• Dano alveolar difuso
• Aumento da permeabilidade alvéolo-capilar
• Edema pulmonar não cardiogênico
• Classificação de gravidade da Definição de Berlim
• Conceito de pulmão de bebê
• Ventilação protetora pulmonar (baixo volume corrente)
• Posicionamento em prona

Mechanisms

A SDRA começa com a lesão da barreira alvéolo-capilar, produzindo a fase exsudativa de dano alveolar difuso: edema rico em proteínas inunda os alvéolos, a função do surfactante é perdida e membranas hialinas se formam, causando colapso alveolar generalizado e fisiologia de shunt com hipoxemia refratária. Como o volume pulmonar aerado é marcadamente reduzido, o pulmão funcional restante se comporta como um pequeno "pulmão de bebê", de modo que volumes correntes convencionais podem distendê-lo excessivamente; essa lógica sustenta a ventilação protetora pulmonar com baixos volumes correntes (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Uma fase proliferativa subsequente e, às vezes, fibrótica pode seguir. O posicionamento em prona melhora a homogeneidade da aeração pulmonar e o pareamento ventilação-perfusão em doenças graves (Guerin-2013).

Clinical relevance

A SDRA é uma das principais causas de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda e do uso de ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva, e seu reconhecimento molda a forma como os clínicos avaliam as evidências de ventilação. Esta entrada descreve a síndrome e a base de evidências; não é um protocolo para diagnóstico ou tratamento de um paciente individual.

Epidemiology

A SDRA é responsável por uma parcela substancial das internações em terapia intensiva e de pacientes ventilados mecanicamente, com a mortalidade hospitalar aumentando nas categorias leve, moderada e grave da Definição de Berlim; pesquisas internacionais observaram que a síndrome é frequentemente subdiagnosticada à beira do leito (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Evidências randomizadas estabeleceram que a ventilação com volumes correntes mais baixos reduz a mortalidade em comparação com volumes correntes maiores tradicionais (ARDSnet-2000), e que o posicionamento em prona reduz a mortalidade na SDRA grave (Guerin-2013). As diretrizes de sociedades profissionais sintetizam esses e outros ensaios relacionados em recomendações graduadas sobre ventilação mecânica na SDRA (Fan-2017-guideline). Esta entrada resume a direção dessas evidências sem especificar configurações individuais.

History

A SDRA foi descrita pela primeira vez por Ashbaugh e colegas em 1967 como desconforto respiratório agudo em adultos. As definições evoluíram através da Conferência de Consenso Americano-Europeia de 1994 e foram refinadas na Definição de Berlim de 2012, que padronizou o tempo, a imagem, os limiares de oxigenação e os critérios de pressão positiva expiratória final e substituiu o termo antigo lesão pulmonar aguda (Ranieri-2012-berlin). Ensaios marcantes em 2000 e 2013 transformaram o cuidado de suporte ao estabelecer volumes correntes baixos e posicionamento em prona, respectivamente (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Como a SDRA deve ser definida e subclassificada?

A Definição de Berlim aprimorou os critérios anteriores, mas continua sendo uma definição sindrômica e baseada na fisiologia; o debate continua sobre os subfenótipos biológicos e se eles deveriam refinar a definição e guiar a terapia.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Como a SDRA difere da insuficiência cardíaca que causa edema pulmonar?

Ambas causam edema pulmonar bilateral e hipoxemia, mas o edema da SDRA resulta do aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar inflamada e, por definição, não é totalmente explicado por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos, enquanto o edema cardiogênico resulta do aumento da pressão hidrostática.

Por que volumes correntes mais baixos são usados na SDRA?

Como o volume de pulmão aerado é muito reduzido, respirações de tamanho normal podem distender excessivamente o pulmão funcional restante; evidências randomizadas mostraram que a ventilação com volumes correntes mais baixos reduziu a mortalidade em comparação com volumes maiores tradicionais.