Modos e Estratégias de Ventilação Mecânica

Um modo de ventilador é o conjunto de regras pelas quais um ventilador mecânico administra e termina cada respiração: o que desencadeia uma respiração, como a respiração é administrada (por um volume definido ou uma pressão definida) e o que termina a inspiração. Os modos e as estratégias mais amplas que governam as configurações, como volume corrente e pressão positiva expiratória final, determinam quão bem a ventilação suporta a troca gasosa, limitando os danos ao pulmão.

Definition

Um modo de ventilação mecânica é definido pelo gatilho da respiração (esforço do paciente ou temporizador da máquina), pela variável de controle da respiração (administração com alvo de volume ou com alvo de pressão) e pelo critério de ciclo que encerra a inspiração; uma estratégia de ventilação é o plano geral que combina modo, volume corrente, frequência respiratória, pressão positiva expiratória final e oxigênio inspirado para atender às necessidades de troca gasosa de um paciente.

Scope

Esta entrada descreve as categorias comuns de modos de ventilador invasivos e os princípios por trás das estratégias de ventilação protetora. É conceitual e educacional, resumindo como os modos diferem e por que as configurações são escolhidas; não prescreve configurações de ventilador para nenhum paciente individual.

Core questions

• Quais três variáveis definem qualquer modo de ventilador?
• Como as respirações controladas por volume e controladas por pressão diferem?
• Como a ventilação assisto-controlada, a ventilação mandatória intermitente sincronizada e o suporte de pressão se relacionam entre si?
• O que torna uma estratégia de ventilação protetora para o pulmão?

Key concepts

• Gatilho da respiração, variável de controle e ciclo
• Ventilação controlada por volume
• Ventilação controlada por pressão
• Ventilação assisto-controlada
• Ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS)
• Ventilação com suporte de pressão
• Pressão positiva expiratória final (PEEP)
• Ventilação protetora pulmonar

Mechanisms

Cada respiração mecânica pode ser descrita por como é desencadeada, como o fluxo administrado é moldado e como é ciclada. Nos modos com alvo de volume, o clínico define um volume corrente e a pressão das vias aéreas resultante depende da mecânica respiratória; nos modos com alvo de pressão, o clínico define uma pressão inspiratória e o volume administrado varia com a complacência e a resistência. Modos mandatórios, como o assisto-controlado, administram uma respiração completa para cada gatilho, modos mandatórios intermitentes misturam respirações mandatórias e espontâneas, e modos de suporte, como o suporte de pressão, aumentam os próprios esforços do paciente. Em todos os modos, a pressão positiva expiratória final mantém o recrutamento alveolar no final da expiração, e as estratégias protetoras restringem o volume corrente e a pressão de platô para limitar a sobredistensão (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Clinical relevance

A escolha do modo e da estratégia enquadra grande parte da prática diária de terapia intensiva e sustenta a avaliação de ensaios de ventilação. Esta entrada explica como os modos são categorizados e por que as estratégias protetoras são favorecidas; descreve evidências e conceitos e não é uma base para configurar o ventilador de um paciente individual.

Epidemiology

Estudos observacionais internacionais de adultos ventilados mecanicamente mostram que a ventilação assisto-controlada e a ventilação mandatória intermitente sincronizada, frequentemente combinadas com suporte de pressão, estão entre os modos mais frequentemente usados, com padrões de prática variando entre regiões e ao longo do tempo (Esteban-2002).

Evidence & guidelines

Embora ensaios comparativos diretos geralmente não tenham mostrado que um modo convencional seja claramente superior a outro para a sobrevivência, as evidências de ensaios e diretrizes apoiam fortemente elementos da estratégia protetora, particularmente a limitação do volume corrente na SDRA, independentemente do modo nomeado (ARDSnet-2000; Fan-2017-guideline). Esta entrada transmite essa ênfase sem especificar alvos numéricos.

History

A terapia intensiva inicial dependia da ventilação controlada por volume administrada por ventiladores mecânicos desenvolvidos após a era da poliomielite de meados do século XX. Ventiladores controlados por microprocessador posteriormente permitiram modos acionados pelo paciente e com alvo de pressão, ventilação mandatória intermitente sincronizada e suporte de pressão, expandindo o repertório de suporte parcial. Com o tempo, a ênfase do campo mudou do modo nomeado para a estratégia, especialmente limites protetores de volume corrente e pressão (Tobin-2013-textbook; ARDSnet-2000).

Debates

O modo de ventilador nomeado importa para os resultados?

Ensaios comparativos raramente mostraram uma clara vantagem de sobrevivência para um modo convencional sobre outro, levando muitos a argumentar que a estratégia de ventilação (volume corrente protetor e limites de pressão) importa mais do que o rótulo do modo em si.

Key figures

• Martin J. Tobin
• Robert M. Kacmarek
• Andres Esteban
• Laurent Brochard

Seminal works

• esteban-2002
• ardsnet-2000
• tobin-2013-textbook

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre ventilação controlada por volume e ventilação controlada por pressão?

Na ventilação controlada por volume, o volume corrente é fixo e a pressão das vias aéreas varia com a mecânica pulmonar do paciente, enquanto na ventilação controlada por pressão, a pressão inspiratória é fixa e o volume administrado varia; cada uma torna uma variável diferente a dependente.

Existe um modo de ventilador claramente melhor que os outros?

Para a maioria dos pacientes, ensaios comparativos não mostraram uma clara vantagem de sobrevivência de um modo convencional sobre outro; a evidência, em vez disso, enfatiza a estratégia protetora geral, como a limitação do volume corrente e da pressão de platô, mais do que o modo específico.