Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma forma de lesão pulmonar inflamatória aguda e difusa em que o dano à barreira alvéolo-capilar inunda os alvéolos com fluido rico em proteínas, causando hipoxemia grave e complacência pulmonar reduzida. É uma síndrome, e não uma doença única, desencadeada por diversas agressões, como pneumonia, sepse ou trauma, e é definida por critérios clínicos e fisiológicos.

Definition

A SDRA é uma lesão inflamatória aguda e difusa do pulmão, definida pelos critérios de Berlim como início agudo dentro de uma semana de uma agressão conhecida, opacidades bilaterais não totalmente explicadas por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos, e hipoxemia graduada pela relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração de oxigênio inspirado (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Este tópico aborda a SDRA como uma manifestação de lesão aguda da microvasculatura pulmonar e do epitélio alveolar: a disrupção subjacente da barreira alvéolo-capilar, a hipoxemia resultante e os pulmões rígidos, e os critérios de consenso que definem e classificam a gravidade. É um relato de referência sobre como a síndrome é concebida e definida, não um guia para o manejo ventilatório ou farmacológico.

Core questions

• Que lesão à barreira alvéolo-capilar subjaz à SDRA?
• Como os critérios de Berlim definem e classificam a síndrome?
• Por que a hipoxemia da SDRA é frequentemente grave e refratária?
• Que gama de agressões pode precipitar a lesão alveolar difusa?

Key concepts

• Dano alveolar difuso
• Disrupção da barreira alvéolo-capilar
• Edema pulmonar de permeabilidade aumentada (não cardiogênico)
• Hipoxemia grave e complacência pulmonar reduzida
• Definição de Berlim e classificação de gravidade pela PaO2/FiO2
• Agressões precipitantes heterogêneas (pneumonia, sepse, trauma)

Mechanisms

Na SDRA, uma agressão inicial provoca uma resposta inflamatória que lesiona o epitélio alveolar e o endotélio capilar pulmonar, rompendo a barreira que normalmente mantém os alvéolos secos. Fluido rico em proteínas e células inflamatórias inundam os espaços aéreos, a função do surfactante é prejudicada e os pulmões tornam-se rígidos e propensos ao colapso. O resultado é um edema pulmonar de permeabilidade aumentada com grave desequilíbrio ventilação-perfusão e shunt, produzindo hipoxemia que frequentemente é refratária; como a lesão é irregular, o volume pulmonar aerado é marcadamente reduzido (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

A SDRA é reconhecida quando hipoxemia aguda e grave e opacidades pulmonares bilaterais se desenvolvem após uma agressão precipitante e não podem ser atribuídas primariamente à insuficiência cardíaca, com a gravidade graduada pelo grau de hipoxemia. Esta entrada descreve como a síndrome é definida e compreendida e não é uma base para diagnóstico individual ou para decisões de manejo ventilatório ou medicamentoso.

Epidemiology

A SDRA é uma causa importante de insuficiência respiratória aguda e internação em terapia intensiva, com trabalhos populacionais documentando uma incidência substancial e alta mortalidade entre os afetados; as estimativas variam com a definição utilizada e a população estudada (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

A definição de caso padrão é a definição de Berlim (ARDS Definition Task Force, 2012), com o mecanismo e as características clínicas resumidos em revisões amplamente citadas (Ware, 2000; Thompson, 2017) e a incidência caracterizada em trabalhos de coorte baseados na população (Rubenfeld, 2005); estes são citados para definição e orientação, e não como diretrizes de cuidado.

History

A SDRA foi descrita pela primeira vez como uma entidade clínica distinta no final da década de 1960 sob o rótulo de síndrome do desconforto respiratório do adulto, e sua definição foi progressivamente padronizada, culminando na definição de consenso de Berlim que substituiu critérios anteriores e graduou a gravidade pelo grau de hipoxemia (ARDS Definition Task Force, 2012). Estudos populacionais então esclareceram sua incidência e desfechos (Rubenfeld, 2005).

Debates

Como a SDRA deve ser definida e sua gravidade classificada?

A definição de Berlim refinou os critérios anteriores ao classificar a gravidade pela relação PaO2/FiO2 e ao endurecer os requisitos, mas os limites da síndrome e como capturar lesões mais leves ou em evolução permanecem questões de refinamento contínuo.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

A SDRA é um tipo de insuficiência cardíaca?

Não. O edema pulmonar da SDRA resulta do aumento da permeabilidade da barreira alvéolo-capilar lesionada, e não de pressões de enchimento cardíaco elevadas, e a definição de Berlim exige que os achados não sejam totalmente explicados por insuficiência cardíaca ou sobrecarga de fluidos.

Que tipos de condições podem levar à SDRA?

Uma série de agressões diretas e indiretas podem precipitá-la, incluindo pneumonia, aspiração, sepse, trauma grave e outros estados inflamatórios sistêmicos.