Ventilação Não Invasiva com Pressão Positiva

A ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI) oferece suporte ventilatório através de uma máscara ou interface bem ajustada, em vez de um tubo endotraqueal, proporcionando os benefícios do suporte de pressão positiva, evitando a intubação e suas complicações. É uma opção de primeira linha para formas selecionadas de insuficiência respiratória aguda, mais claramente a insuficiência hipercápnica de exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica e o edema pulmonar cardiogênico.

Definition

A ventilação não invasiva com pressão positiva é a administração de ventilação assistida através de uma interface não invasiva, como uma máscara facial ou nasal, comumente como suporte binível que combina uma pressão inspiratória mais alta para aumentar a ventilação com uma pressão expiratória mais baixa para manter a via aérea e o recrutamento alveolar, aplicada sem uma via aérea artificial.

Scope

Este verbete descreve os princípios do suporte de pressão positiva administrado por máscara, as indicações mais bem apoiadas por evidências, a importância da seleção e monitoramento do paciente, e a relação da VNI com o oxigênio nasal de alto fluxo e com a intubação. É um tópico de referência e educacional e não é uma fonte de configurações ou instruções de tratamento para pacientes individuais.

Core questions

• Como a ventilação não invasiva difere da ventilação mecânica invasiva?
• Em quais formas de insuficiência respiratória aguda a VNI é mais claramente benéfica?
• Por que a seleção e o monitoramento cuidadosos do paciente são tão importantes para a VNI?
• Como a VNI e o oxigênio nasal de alto fluxo se relacionam?

Key concepts

• Máscara ou interface não invasiva
• Pressão positiva binível nas vias aéreas
• Pressão positiva inspiratória e expiratória nas vias aéreas
• Descarregamento dos músculos respiratórios
• Evitar a intubação
• Seleção do paciente e falha da VNI
• Oxigênio nasal de alto fluxo

Mechanisms

A VNI aplica pressão positiva nas vias aéreas através de uma máscara para auxiliar a respiração sem uma via aérea artificial. A pressão inspiratória aumenta a ventilação corrente e descarrega os músculos respiratórios, diminuindo o trabalho respiratório e melhorando a depuração de dióxido de carbono, o que é especialmente valioso na insuficiência hipercápnica; a pressão expiratória neutraliza a pressão positiva expiratória final intrínseca, ajuda a manter os alvéolos abertos e melhora a oxigenação. Ao evitar a intubação, a VNI evita os riscos de uma via aérea artificial, mas depende de um paciente alerta e cooperativo que possa proteger as vias aéreas e tolerar a interface, e a falha da VNI que atrasa a intubação necessária pode ser prejudicial (Tobin-2013-textbook; Rochwerg-2017-guideline).

Clinical relevance

A VNI é uma alternativa amplamente utilizada à intubação em casos selecionados de insuficiência respiratória aguda e molda a forma como os médicos avaliam as evidências sobre o suporte respiratório. Este verbete explica onde as evidências são mais fortes e por que a seleção é importante; descreve conceitos e evidências e não é uma base para decisões individuais de diagnóstico ou tratamento.

Epidemiology

O uso da ventilação não invasiva para insuficiência respiratória aguda expandiu-se substancialmente a partir da década de 1990, tornando-se uma estratégia de primeira linha para exacerbações da doença pulmonar obstrutiva crônica e edema pulmonar cardiogênico, enquanto seu papel na insuficiência hipoxêmica é mais variável e acarreta um risco maior de falha que requer intubação (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Evidence & guidelines

Evidências randomizadas mostraram que a VNI reduz a necessidade de intubação e melhora os resultados em exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (Brochard-1995), e as diretrizes de sociedades profissionais dão fortes recomendações para a VNI em exacerbações hipercápnicas da DPOC e edema pulmonar cardiogênico, sendo mais cautelosas na insuficiência hipoxêmica de novo (Rochwerg-2017-guideline). Um ensaio separado levantou a alternativa do oxigênio nasal de alto fluxo na insuficiência hipoxêmica (Frat-2015). Este verbete resume essas descobertas sem especificar as configurações.

History

O suporte de pressão positiva não invasiva surgiu da aplicação da ventilação por máscara e da pressão positiva contínua nas vias aéreas, e um ensaio randomizado marcante de 1995 demonstrou que a VNI reduziu a intubação e a mortalidade em exacerbações da DPOC, estabelecendo-a como uma terapia de primeira linha (Brochard-1995). As décadas subsequentes estenderam seu uso ao edema pulmonar cardiogênico e esclareceram seus limites na insuficiência hipoxêmica, culminando em diretrizes internacionais e em ensaios que exploram o oxigênio nasal de alto fluxo como alternativa (Rochwerg-2017-guideline; Frat-2015).

Debates

Qual é o papel da VNI na insuficiência respiratória hipoxêmica de novo?

Ao contrário de seu papel bem estabelecido na DPOC hipercápnica e no edema cardiogênico, a VNI na insuficiência hipoxêmica apresenta uma taxa de falha mais alta, e se ela ou o oxigênio nasal de alto fluxo devem ser preferidos, e como evitar atrasos prejudiciais na intubação, permanece controverso.

Key figures

• Laurent Brochard
• Nicholas S. Hill
• Stefano Nava
• Bram Rochwerg

Seminal works

• brochard-1995
• rochwerg-2017-guideline

Frequently asked questions

Quando a ventilação não invasiva é mais claramente benéfica?

As evidências mais fortes apoiam a VNI na insuficiência respiratória hipercápnica de exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica e no edema pulmonar cardiogênico agudo, onde reduz a necessidade de intubação.

Por que a ventilação não invasiva pode falhar?

A VNI requer um paciente cooperativo que possa proteger as vias aéreas e tolerar a máscara; pode falhar quando a insuficiência respiratória é grave, o risco de secreções ou aspiração é alto, ou a consciência está comprometida, e uma tentativa falha que atrasa a intubação necessária pode ser prejudicial.