Lesão Pulmonar Induzida por Ventilador (VILI)

A lesão pulmonar induzida por ventilador (VILI) é um dano pulmonar causado ou agravado pela própria ventilação mecânica. As mesmas respirações de pressão positiva que suportam a troca gasosa podem distender excessivamente os alvéolos, abrir e fechar repetidamente unidades pulmonares instáveis e desencadear inflamação, de modo que a terapia de suporte se torna uma fonte de dano. O reconhecimento da VILI reformulou a ventilação mecânica em torno da proteção pulmonar, em vez de apenas normalizar os gases sanguíneos.

Definition

A lesão pulmonar induzida por ventilador é uma lesão pulmonar aguda atribuível à ventilação mecânica, abrangendo lesão por sobredistensão (volutrauma), vazamento de ar relacionado à pressão (barotrauma), lesão por abertura e colapso alveolar repetidos (atelectrauma) e a cascata inflamatória que essas forças provocam (biotrauma).

Scope

Esta entrada explica os mecanismos da VILI, os conceitos de volutrauma, barotrauma, atelectrauma e biotrauma, e como as evidências sobre ventilação protetora derivam desses mecanismos. É um tópico conceitual e educacional e não fornece configurações de ventilador ou instruções de tratamento para pacientes individuais.

Core questions

• Como uma terapia de suporte à vida pode lesionar o pulmão?
• O que distingue volutrauma, barotrauma, atelectrauma e biotrauma?
• Por que limitar o volume corrente e a pressão reduz o dano?
• Qual é o papel da pressão expiratória final positiva na prevenção do atelectrauma?

Key concepts

• Volutrauma (sobredistensão)
• Barotrauma (vazamento de ar por alta pressão)
• Atelectrauma (abertura e colapso alveolar repetitivos)
• Biotrauma (inflamação mecanotransduzida)
• Pressão transpulmonar
• Pressão de condução (driving pressure)
• Potência mecânica

Mechanisms

A VILI surge quando as forças mecânicas excedem o que o tecido pulmonar pode tolerar. O volume inspiratório final excessivo e a pressão transpulmonar distendem excessivamente as paredes alveolares (volutrauma), altas pressões nas vias aéreas podem romper os alvéolos e causar vazamento de ar (barotrauma), e a abertura e o colapso cíclicos de unidades instáveis cisalham o tecido (atelectrauma). Esses insultos físicos ativam a sinalização inflamatória (biotrauma), e os mediadores liberados podem lesionar ainda mais o pulmão e atingir a circulação sistêmica. A dose lesiva integra volume, pressão, fluxo e taxa, um conceito resumido como potência mecânica. As estratégias protetoras limitam o volume corrente, a pressão de platô e a pressão de condução, e usam pressão expiratória final positiva para manter os alvéolos abertos e reduzir o atelectrauma (Slutsky-Ranieri-2013).

Clinical relevance

A VILI é central para entender por que a ventilação moderna é protetora em vez de simplesmente corretiva, e ela sustenta a avaliação de quase todos os ensaios de ventilação. Esta entrada descreve os mecanismos e as evidências de suporte; ela explica como o dano é gerado e não é uma fonte de instruções individuais de ventilador ou tratamento.

Epidemiology

A VILI é difícil de ser contada como um diagnóstico discreto porque se sobrepõe à lesão pulmonar subjacente, mas sua importância é inferida de ensaios randomizados nos quais uma ventilação menos lesiva reduziu a mortalidade, implicando que uma parcela significativa do dano na prática anterior era iatrogênica (Amato-1998; ARDSnet-2000).

Evidence & guidelines

A evidência mais clara para a VILI vem de ensaios que mostram que estratégias de ventilação protetora reduzem a mortalidade em comparação com volumes correntes e pressões mais altas (Amato-1998; ARDSnet-2000), um princípio incorporado às diretrizes de sociedades profissionais sobre ventilação na SDRA (Fan-2017-guideline). Esta entrada transmite a direção dessa evidência sem especificar limites numéricos.

History

Estudos em animais a partir da década de 1970 mostraram que a ventilação de alto volume e alta pressão poderia, por si só, lesionar o pulmão, mudando a atenção da pressão isolada (barotrauma) para o volume (volutrauma) e para os mecanismos de colapso cíclico e inflamatórios do atelectrauma e biotrauma. A prova clínica veio de ensaios de ventilação protetora no final da década de 1990 e em 2000, que demonstraram benefício de sobrevivência com ventilação menos lesiva e tornaram a prevenção da VILI um objetivo orientador (Amato-1998; ARDSnet-2000; Slutsky-Ranieri-2013).

Debates

Qual parâmetro único melhor captura a ventilação lesiva?

Volume corrente, pressão de platô, pressão de condução e potência mecânica integrada foram propostos como o alvo mais relevante para limitar a VILI, e qual é o mais útil à beira do leito permanece uma questão ativa.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• Marcelo Amato
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• slutsky-ranieri-2013
• amato-1998
• ardsnet-2000

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre barotrauma e volutrauma?

Barotrauma refere-se à lesão e vazamento de ar associados a altas pressões nas vias aéreas, enquanto volutrauma refere-se à lesão por sobredistensão do pulmão por volume excessivo; trabalhos experimentais sugerem que a sobredistensão (volume) em vez da pressão per se é o principal fator de lesão.

O que é atelectrauma?

Atelectrauma é a lesão pulmonar causada pela abertura e colapso repetidos de unidades alveolares instáveis durante o ciclo respiratório; a pressão expiratória final positiva é usada para manter essas unidades abertas e reduzir esse cisalhamento cíclico.