構造化データ収集と臨床文書作成

臨床文書は、患者ケアにおいて観察され、決定され、実行されたことの記録です。EHR（電子カルテ）では、この文書は自由記述のナラティブテキストとして、あるいはテンプレート、ドロップダウン、統制語彙を通じて入力される構造化されたコード化データとして収集できます。ナラティブの豊かさと構造化された計算可能性のバランスは、臨床情報がどのように記録され、後に再利用されるかという中心的な課題です。

Definition

構造化データ収集とは、統制語彙を用いて、事前に定義されたコード化された計算可能なフィールドに臨床情報を記録することであり、非構造化されたナラティブ文書とは区別されます。臨床文書作成は、患者ケアの記録された説明として、その両方を含みます。

Scope

このトピックでは、臨床観察がどのように記録データとなるか（ナラティブノート、構造化テンプレート、コード化された用語）、およびそれらの方法がデータ品質、再利用、文書作成の負担に与える影響について扱います。これは、臨床目的のノート作成方法に関する助言ではなく、データ収集の問題としての文書作成に関する参照的記述です。

Core questions

• 臨床情報は、構造化データとして収集すべきか、それともナラティブテキストとして収集すべきか？
• 統制語彙とコードセットは、どのように文書を計算可能にするのか？
• 再利用のために文書化されたEHRデータの品質はどのように評価されるのか？
• コピー＆ペーストやテンプレートの過剰使用など、データ精度を脅かす文書作成方法は何か？

Key concepts

• 構造化文書と非構造化文書
• 統制語彙とコードセット（例：ICD-10-CM/PCS）
• テンプレートと構造化データ入力
• データ品質の側面（完全性、正確性、妥当性）
• EHRデータの二次利用と再利用
• コピー＆ペーストとノートの肥大化
• 文書作成の負担

Mechanisms

ICD-10-CMやICD-10-PCSなどの用語や分類システムを用いて、臨床観察を構造化されたコード化データとして収集することで、請求、意思決定支援、品質測定、研究のために情報を計算可能にします（Steindel, 2010）。自由記述のナラティブはニュアンスを保持し、入力が速いですが、自然言語処理なしでは集計が困難です。データの収集方法は、完全性、正確性、妥当性といった側面におけるデータ品質を直接的に形成し、それが研究や分析のためにデータがどれだけ安全に再利用できるかを決定します（Weiskopf & Weng, 2013）。テンプレートやコピー＆ペーストなど、入力速度を上げるために設計された文書作成ツールは、品質を低下させ、構造化された入力ワークフローで見られる意図しない結果の一因となることもあります（Campbell et al., 2006）。

Clinical relevance

臨床情報がどのように文書化されるかは、後に何が検索、交換、分析できるかを決定するため、文書作成方法はEHRデータの信頼性を理解する上で中心的です。この項目では、文書作成をデータ収集およびデータ品質のトピックとして扱っており、臨床ノート作成や診療報酬請求のためのコーディングに関するガイダンスではありません。

Evidence & guidelines

方法論的レビューは、EHRデータ品質の側面と評価方法をマッピングし、再利用への適合性がデータがどのように収集されたかに依存することを示しています（Weiskopf & Weng, 2013）。ICD-10-CM/PCSなどのコードセットの記述的概要は、コード化された文書がどのように標準化されるかを説明しています（Steindel, 2010）。これらの情報源は、臨床実践を規定するのではなく、分野を記述しています。

History

臨床記録は常にナラティブ要素と構造化要素を組み合わせてきましたが、電子システムは請求、報告、意思決定支援をサポートするためにテンプレートとコード化されたフィールドの使用を大幅に増加させました。ICD-10ベースのコードセットへの移行と二次利用の増加は、文書データの品質、および収集速度とデータ忠実度との間のトレードオフに継続的な注目をもたらしました（Steindel, 2010; Weiskopf & Weng, 2013）。

Debates

構造化入力は文書作成を改善するか、それとも劣化させるか？

構造化テンプレートはデータを計算可能にするが、臨床ナラティブを断片化し、コピー＆ペーストと組み合わせると不正確さやノートの肥大化を引き起こす可能性がある。構造とナラティブの適切なバランスは未解決である。

Key figures

• Nicole Weiskopf
• Chunhua Weng
• Steven Steindel
• Emily Campbell
• Dean Sittig

Seminal works

• weiskopf-2013
• steindel-2010

Frequently asked questions

なぜ臨床データを構造化されたコード化フィールドで収集するのか？

コード化された構造化データは、コンピュータによって集計・処理できるため、自由記述のナラティブテキストでは追加処理なしには不可能な意思決定支援、品質測定、請求、研究をサポートします。

ノートの肥大化とは何か？

ノートの肥大化とは、多くの場合、以前の内容をコピー＆ペーストすることで、臨床ノートが長く反復的になり、新しく関連性の高い情報が不明瞭になり、文書の信頼性が低下する現象を指します。