電子カルテと臨床文書
電子カルテ（EHR）とは、患者の健康情報を複数の医療現場で作成・維持される、経時的なデジタル収集物です。医療情報学におけるトピックとして、EHRと臨床文書は、患者データがどのように取得、保存、表示、共有されるか、また紙媒体からデジタル記録への移行が臨床業務、データ品質、医療システム全体の情報フローをどのように再構築するかを扱います。
Definition
電子カルテは、患者ケア中に生成される文書を作成、保存、検索、共有するためのコンピュータベースのシステムであり、臨床ケア、コミュニケーション、管理、品質測定、および健康データの二次利用を支援することを目的としています。
Scope
この分野では、EHRを単一の製品ではなく社会技術システムとして捉え、そのアーキテクチャと構成要素、臨床観察が文書化されたデータに変換される方法、導入と採用の組織的ダイナミクス、デジタル文書化のユーザビリティと臨床医の負担への影響、および記録が施設間で交換されることを可能にする標準について読者に説明します。これらは、運用上または臨床上の指示ではなく、情報学および医療政策における参照トピックとして位置づけられています。
Sub-topics
Core questions
- 臨床観察は、EHRにおいて構造化データおよび非構造化データとしてどのように取得され、表現されるのか？
- EHR導入の成否を決定する組織的および人的要因は何か？
- デジタル文書化は、臨床医の作業負荷、ユーザビリティ、患者の安全性にどのような影響を与えるのか？
- 医療情報がシステム間で交換されることを可能にする標準と取り決めは何か？
Key concepts
- 経時的患者記録
- 構造化された文書化と記述的な文書化
- Meaningful Useと導入インセンティブ
- 臨床意思決定支援
- ユーザビリティと臨床医の負担
- 相互運用性と医療情報交換
- EHRデータの二次利用
- データ品質と完全性
Mechanisms
EHRは、観察、指示、結果、メモ、管理データといった臨床ケアの成果を、検索、再利用、送信が可能なデジタルストアに記録します。紙媒体の記録を置き換えることで、誰がデータを入力し、どのように構造化され、どのように移動するかが変化します。構造化された入力とコード化された用語は、意思決定支援と分析のためにデータを計算可能にする一方で、記述的なメモは臨床的なニュアンスを保持します。米国のMeaningful UseやHITECHインセンティブなどの大規模な政策プログラムは、急速な導入を推進し、その後、記録がデジタルであるかどうかに加えて、それが使いやすく、安全で、接続されているかどうかに注目が集まりました（Jha, 2009; Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017）。
Clinical relevance
EHRは現代の臨床ケアにおける中心的な情報インフラであり、データがどのように取得され、移動するかを理解することは、医療情報技術に関するエビデンスを批判的に読み解く上で不可欠です。本項目では、EHRをシステムとして、またその品質、効率、臨床医の経験に与える文書化された影響について記述しており、医療情報システムに関する参照資料であり、運用上または臨床上のガイダンスではありません。
Evidence & guidelines
初期の系統的レビューのエビデンスでは、医療情報技術の利点は少数の主要な施設に集中しており、設定によって不均一であることが示されました（Chaudhry et al., 2006）。その後の全国調査では、米国の病院におけるEHR導入のベースラインが低いことが示され、連邦政府のインセンティブプログラムの下で急速な成長を遂げました（Jha et al., 2009; Adler-Milstein & Jha, 2017）。これらの記述的およびレビューレベルの情報源は、この分野を特徴づけるものであり、本項目は臨床的推奨事項を発するものではありません。
History
コンピュータベースの患者記録は1960年代から1970年代にかけて検討されましたが、数十年間、学術機関や統合システムに限定されていました。米国では、2009年のHITECH法とそのMeaningful Useインセンティブが、病院や外来診療所全体で紙媒体からデジタル記録への急速な移行を推進し、その後、文献は導入から安全性、ユーザビリティ、相互運用性に関するデジタル文書化の結果へと焦点を移しました（Blumenthal & Tavenner, 2010; Adler-Milstein & Jha, 2017）。
Debates
- EHRの導入は、約束された品質と効率の向上をもたらしたのか？
- 初期のレビューでは、利点が主要な機関に集中していることが判明し、その後の研究ではコストと成果に様々な影響があることが文書化され、大規模な導入の純価値は継続的な疑問として残されています。
Key figures
- David Blumenthal
- Ashish Jha
- Julia Adler-Milstein
- Basit Chaudhry
- Paul Shekelle
Related topics
Seminal works
- chaudhry-2006
- jha-2009
- blumenthal-2010
Frequently asked questions
- EHRとEMRの違いは何ですか？
- これらの用語はしばしば同義的に使用されます。電子医療記録（EMR）は単一組織のデジタルカルテとして記述されることがありますが、電子カルテ（EHR）は複数の医療現場にまたがることを意図した経時的な記録として構想されています。
- なぜ米国ではEHRの導入がこれほど急速に進んだのですか？
- 2009年のHITECH法は、認定されたEHRのMeaningful Useを実証することに財政的インセンティブを結びつけ、病院や診療所全体での急速な導入を推進しました。