敗血症と免疫調節栄養

敗血症と免疫調節栄養は、感染症に対する調節不全な反応が極度の異化作用を引き起こす患者への栄養補給、および特定の栄養素が免疫経路や炎症経路に影響を与える可能性があるという考えに関わる集中治療栄養の一部である。これは、敗血症患者の栄養サポートと、議論の的となっている免疫栄養の分野の交差点に位置する。

Definition

敗血症および敗血症性ショックにおける栄養サポートと、特定の栄養素が重症疾患における免疫応答および炎症応答に影響を与えると仮説が立てられている免疫調節栄養の研究。

Scope

このトピックは、敗血症の代謝的特徴、敗血症および敗血症性ショック患者における栄養サポートの原則、ならびにグルタミン、アルギニン、オメガ-3脂肪酸などの物質が免疫機能を変化させると提唱されている免疫調節栄養の概念を扱う。関連する試験とガイドラインを解釈すべき証拠として位置づけ、一部の免疫栄養素に関する慎重な、あるいは否定的な知見を含め、個別化された食事指導ではない。

Core questions

• 敗血症は代謝と栄養必要量をどのように変化させるか？
• 敗血症および敗血症性ショック患者における栄養サポートの原則は何か？
• 免疫栄養とは何か、またどの栄養素が免疫応答を調節すると提唱されているか？
• 免疫調節栄養素の日常的な使用について、エビデンスとガイダンスは何を述べているか？

Key concepts

• 敗血症による過異化作用
• 全身性炎症反応
• 免疫栄養（ファーマコニュートリション）
• グルタミン、アルギニン、オメガ-3脂肪酸
• 抗酸化物質および微量栄養素の補給
• 血行動態の不安定性と栄養摂取耐性

Mechanisms

敗血症は、感染症に対する宿主の調節不全な反応であり、激しい全身性炎症、神経内分泌活性化、および筋肉分解の加速と基質処理の変化を伴う深刻な異化状態を引き起こす。この状況での栄養サポートは、腸管灌流と栄養摂取耐性に影響を与える血行動態の不安定性、および重症疾患全般に適用される過剰栄養に関する懸念に対処しなければならない。免疫調節栄養は、特定の基質（条件付き必須アミノ酸としてのグルタミン、一酸化窒素および免疫経路におけるアルギニン、炎症性メディエーターの少ない前駆体としてのオメガ-3脂肪酸）が免疫応答および炎症応答を変化させる可能性があると提唱している。しかし、試験結果はまちまちであり、時には好ましくないものであったため、ガイドラインではこれらのいくつかを慎重に扱うようになっている。

Clinical relevance

栄養サポートは敗血症患者のケアの一部であり、免疫栄養は可能な補助療法として研究されてきた。この項目では、集中治療ガイドライン（Singer et al., 2019; McClave et al., 2016）およびSurviving Sepsis Campaign（Evans et al., 2021）が栄養補給と免疫調節栄養素をどのように位置づけているかを要約し、読者がエビデンスを評価できるようにする。これは、利益が証明されていない場合や潜在的な害が示唆されている場合を含む、集団レベルのガイダンスを記述するものであり、個別化された処方の根拠となるものではない。

Epidemiology

敗血症は世界中で集中治療室への入室と死亡の主要な原因であり、その異化状態は筋肉量の減少と長期にわたる回復に寄与するため、栄養管理は日常的な懸念事項となっている。1990年代から2000年代にかけての免疫栄養への熱意は、特に一部の単一栄養素戦略において、以前の利益に疑問を呈したり矛盾したりする後の試験によって抑制された。

Evidence & guidelines

ESPEN集中治療ガイドライン（Singer et al., 2019）とSCCM/ASPENガイドライン（McClave et al., 2016）は、敗血症を含む重症疾患における栄養サポートに対処し、免疫調節栄養素について、しばしば慎重に議論している。Surviving Sepsis Campaignガイドライン（Evans et al., 2021）は、敗血症管理を広くカバーし、栄養にも触れている。これらの情報源全体を通して、一貫性のない、あるいは好ましくない試験エビデンスのため、特定の免疫栄養素の日常的な使用は強く推奨されていない。

History

免疫栄養は、特定の栄養素が薬理学的に使用され、重症疾患や手術における免疫応答を調節できるという考えから、20世紀後半に登場した。初期の熱意は、大規模なランダム化試験が個々の栄養素に対してまちまちで、時には有害な結果をもたらしたため、より懐疑的な見方に変わり、現在のガイドラインではほとんどの免疫調節戦略を日常的にではなく慎重に推奨するようになっている。

Debates

敗血症および重症疾患において、免疫調節栄養素を日常的に使用すべきか？

グルタミン、アルギニン、オメガ-3脂肪酸などの物質は、免疫を調節することで転帰を改善すると提唱されたが、試験のエビデンスは一貫性がなく、時には害が示唆されたため、ガイドラインでは一般的に日常的な使用を推奨しておらず、この問題は未解決のままである。

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• evans-2021

Frequently asked questions

免疫栄養とは何か？

免疫栄養、またはファーマコニュートリションとは、重症疾患における免疫応答および炎症応答を調節することを期待して、グルタミン、アルギニン、オメガ-3脂肪酸などの特定の栄養素を使用することである。日常的な利益に関する試験のエビデンスはまちまちであり、時には好ましくないものであった。

敗血症は栄養必要量をどのように変化させるか？

敗血症は激しい全身性炎症と異化状態を引き起こし、筋肉分解を加速させる。一方、血行動態の不安定性は腸管灌流と栄養摂取耐性を損なう可能性があるため、栄養サポートはこれらの制約とのバランスを取る必要がある。