重症疾患および臓器不全における栄養

重症疾患および臓器不全における栄養とは、代謝、臓器機能、および栄養投与経路がすべて障害されている急性期重症患者が、どのように栄養を摂取すべきかに関わる臨床栄養学の分野です。集中治療室での治療から特定の臓器系の機能不全まで、ストレス反応、炎症、および基質処理の変化が身体が利用および許容できるものに影響を与える状況を対象とします。

Definition

重症疾患または一つ以上の臓器系の不全により、エネルギーおよびタンパク質の必要量、基質代謝、および栄養の安全な供給が変化する患者における栄養評価とサポートの研究。

Scope

この分野は、重症患者および臓器不全患者全体における栄養サポート、すなわち一般的な急性期重症患者、および腎疾患、呼吸器疾患、免疫調節を伴う敗血症、外傷および熱傷といった臓器特異的な状況における栄養サポートについて読者に提示します。カタボリックストレスの共通の生理学、栄養サポートのタイミング、経路、および投与量に関する論争を枠組み化し、その下の詳細なトピック項目にリンクしています。これはプロトコルではなく、参照用の概要です。

Sub-topics

• 急性重症疾患における栄養
• 腎疾患における栄養
• 呼吸器疾患における栄養
• 敗血症と免疫調節栄養
• 外傷と熱傷における栄養

Core questions

• 重症疾患の代謝ストレス反応は、エネルギーとタンパク質の必要量をどのように変化させるか？
• 栄養サポートはいつ開始すべきか、また早期の栄養供給は目標量を完全に満たすべきか、それとも意図的に制限すべきか？
• 経腸栄養と非経口栄養は、重症患者にとっての利益とリスクにおいてどのように異なるか？
• 特定の臓器系（腎臓、肺、敗血症、または外傷および熱傷後）の不全は、栄養必要量をどのように変更するか？

Key concepts

• 代謝ストレス反応と異化作用
• 高代謝と高異化
• 疾患におけるエネルギーとタンパク質の必要量
• 経腸栄養対非経口栄養
• 栄養サポートのタイミング（早期対遅延）
• 許容的低栄養とカロリー目標
• 再栄養症候群
• 臓器特異的な栄養修飾

Mechanisms

重症疾患および臓器不全は、神経内分泌および炎症性ストレス反応を引き起こし、身体を異化状態へと移行させます。対抗調節ホルモンおよびサイトカインは、筋肉タンパク質の分解を促進し、グルコースおよび脂質の処理を変化させ、インスリン抵抗性を引き起こします。栄養の供給は内因性基質動員と相互作用するため、供給されるカロリーと使用されるカロリーの関係は単純ではなく、過剰な栄養供給は栄養不足と同様に有害となる可能性があります。個々の臓器の不全は、さらに栄養供給を制限します。腎臓は体液、電解質、および窒素性老廃物の許容度を制御し、肺は栄養と二酸化炭素負荷および呼吸仕事量を関連付け、敗血症は炎症性および異化状態を増幅させ、外傷および熱傷は創傷による損失と極度の高代謝状態を追加します。

Clinical relevance

栄養サポートは集中治療および臓器不全管理の日常的な一部であり、そのエビデンスベースは、ガイドラインが評価、経路、および栄養投与のタイミングをどのように記述するかを形成しています。この分野は、読者がその文献を解釈できるように、生理学と主要な試験および推奨事項を説明します。栄養ケアが集団レベルおよびガイドラインレベルでどのように推論されるかを記述しており、個別化された処方の情報源ではありません。

Epidemiology

栄養失調および除脂肪体重の減少は、重症患者および臓器不全患者によく見られ、転帰の悪化と関連しています。これが、栄養評価が集中治療の実践に組み込まれている理由です。Casaerらが実施した早期対後期非経口栄養の比較のような大規模なランダム化比較試験は、急性期にどの程度積極的に栄養を供給すべきかについての期待を再形成しました。

Evidence & guidelines

この分野は、主に2つの主要なガイドラインの流れによって方向付けられています。集中治療室における臨床栄養に関するESPENガイドライン（Singer et al., 2019）と、SCCM/ASPEN合同ガイドライン（McClave et al., 2016）です。両者とも、経路、タイミング、および投与量に関するランダム化比較試験と観察データを統合しており、推奨事項は集団向けに策定され、以下のトピック項目で特定の臓器不全の状況に合わせて洗練されていることを強調しています。

History

現代の集中治療栄養学は、20世紀における非経口および経腸栄養技術の発展から始まり、その後、「可能な限り多く栄養を供給する」という姿勢から、より慎重でエビデンスに基づいた目標へと移行しました。2010年代の試験、特にCasaerら（2011）の試験は、早期の積極的な非経口栄養供給に異議を唱え、今日のタイミングと投与量への重点に貢献しました。

Debates

重症患者の疾患早期に、どの程度積極的に栄養を供給すべきか？

ランダム化比較試験のエビデンスは、特に非経口経路による早期の完全目標栄養供給が、より許容的な早期栄養供給と比較して、転帰を改善しない可能性があり、悪化させる可能性もあることを示唆しているが、最適な早期カロリーおよびタンパク質投与量については依然として議論がある。

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• casaer-2011

Frequently asked questions

重症疾患における栄養は、健康な状態とどのように異なるのか？

重篤な疾患はストレス反応を引き起こし、筋肉の分解を促進し、身体がグルコース、脂肪、タンパク質を処理する方法を変化させるため、有益な栄養の量と経路は、安定した健康な人とは異なります。

この分野は何をカバーしていますか？

これは、重症患者および臓器不全における栄養の概要であり、急性期重症疾患、腎疾患、呼吸器疾患、敗血症と免疫調節、外傷と熱傷に関する詳細なトピックにリンクしています。