重症患者における栄養評価

重症患者における栄養評価は、全身性炎症、体液シフト、急速な異化作用といった状況に直面し、多くの標準的な指標が無効となることがあります。アルブミンなどの内臓タンパク質は、栄養指標というよりも炎症指標として機能し、体重は輸液蘇生や浮腫によって歪められるため、評価は病状の重症度と栄養歴を組み合わせた栄養リスクツールに移行します。

Definition

重症患者における栄養評価とは、重症疾患に適応した栄養リスクの特定であり、炎症や体液によって混乱する標準的なマーカーは強調されず、病状の重症度、併存疾患、栄養歴を統合するリスク層別化ツールが重視されます。

Scope

本項目では、集中治療において従来の身体計測学的および生化学的マーカーがなぜ妥当性を失うのか、この状況のために開発された栄養リスクツール（NUTRICなど）、そして主要な集中治療ガイドラインがどのように評価を組み立てているのかを扱います。これは参照・教育的かつ方法論的なものであり、重症疾患における栄養リスクがどのように特定されるかを記述するものであり、摂食処方や個別化された治療アドバイスを与えるものではありません。

Core questions

• なぜ炎症と体液シフトは重症疾患における標準的な栄養マーカーを無効にするのでしょうか？
• なぜ血清アルブミンはこの状況において栄養マーカーではなく炎症マーカーなのでしょうか？
• 集中治療室向けに設計された栄養リスク評価ツールにはどのようなものがあり、それらは何を組み合わせていますか？
• 集中治療ガイドラインは栄養評価をどのように位置づけていますか？

Key concepts

• 栄養リスク層別化（例：NUTRICスコア）
• 全身性炎症と急性期反応
• 炎症マーカーとしてのアルブミン（栄養マーカーではない）
• 体液シフト、浮腫、体重の歪み
• 異化作用と除脂肪体重の減少
• 栄養評価における病状重症度スコア

Mechanisms

重症疾患は、タンパク質の異化作用の加速と除脂肪体重の減少を伴う全身性炎症反応および急性期反応を引き起こします。この反応は、栄養摂取量とは無関係にアルブミンなどの内臓タンパク質を低下させるため、これらは栄養状態のマーカーではなく、炎症と予後のマーカーとなります。積極的な輸液蘇生と浮腫は、体重と身体計測を歪めます。したがって、評価は、病状の重症度と生理学的スコアを栄養歴および併存疾患歴と組み合わせて、最も栄養リスクの高い患者を特定するNUTRICなどのリスク層別化ツールに移行します（Heyland et al., 2011）。

Clinical relevance

重症疾患における栄養評価は、炎症によって引き起こされるマーカーを栄養マーカーと誤解することが誤解を招く可能性がある集中治療において、栄養エビデンスとリスクの解釈を支えるものです。本項目は、重症患者における栄養リスクがどのように概念化され、測定されるかを記述するものであり、個別の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

栄養リスクは集中治療患者の間で一般的であり、NUTRICなどのツールは、栄養リスクが最も高い重症患者のサブセットを特定するために特別に開発されました（Heyland et al., 2011）。このリスクの高い有病率と予後的な重みが、主要な学会が集中治療栄養ガイドラインを策定した理由です。

Evidence & guidelines

NUTRICスコア（Heyland et al., 2011）は、集中治療に特化した栄養リスクツールです。SCCM/A.S.P.E.N.ガイドライン（McClave et al., 2016）およびESPEN集中治療ガイドライン（Singer et al., 2019）は、重症成人患者の評価と栄養サポートの実践を定めており、GLIMコンセンサス（Cederholm et al., 2019）は、集中治療を含む臨床現場全体に適用される診断フレームワークを提供しています。

History

集中治療が成熟するにつれて、アルブミンなどの古典的なマーカーが栄養ではなく炎症を追跡するという認識が、評価をリスク層別化へとシフトさせました。NUTRICスコア（Heyland et al., 2011）は、病状の重症度と栄養歴を組み合わせることでこれを形式化しました。SCCM/A.S.P.E.N.（McClave et al., 2016）およびESPEN（Singer et al., 2019）による連続的なガイドライン改訂は、集中治療における栄養評価を体系化しました。

Debates

ICUにおいて栄養リスクはどのように特定されるべきか？

集中治療ガイドラインは、正式なリスクスコアと臨床的判断に与えるツールと重み付けにおいて異なり、集中治療室における単一の栄養リスクツールの役割については依然として議論されています。

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

なぜ重症疾患において血清アルブミンは栄養マーカーとして使用されないのですか？

重症疾患では、全身性炎症反応が摂取量とは無関係にアルブミンを低下させるため、低アルブミン血症は栄養状態ではなく炎症と予後を反映します。したがって、この状況では有効な栄養マーカーではありません。

NUTRICのような栄養リスクツールは何を測定しますか？

これらのツールは、歪んだ身体計測学的または生化学的マーカーに頼るのではなく、病状の重症度と生理学的スコアを栄養歴および併存疾患歴と組み合わせて、最も栄養リスクの高い重症患者を層別化します。