急性重症疾患における栄養

急性重症疾患における栄養とは、生命を脅かす状態の初期の不安定な段階で、身体の損傷や感染に対する代謝反応が優勢である間に、患者がどのように栄養を摂取するかに関わるものです。この段階では、異化作用、臓器機能不全、および変化する耐性という背景の中で、いつ栄養を開始するか、どの経路で、どのくらいの量を与えるかという選択が最も重要になります。

Definition

急性重症患者に対する栄養サポートの評価と提供。これらの患者のストレス代謝は、エネルギーとタンパク質の必要量を変化させ、安全で有益な栄養摂取の経路、タイミング、および量を制約します。

Scope

このトピックは、一般的な重症成人患者の栄養評価と栄養サポートを扱います。具体的には、代謝ストレス反応、経腸栄養と非経口栄養の経路、栄養のタイミング、および全目標栄養と許容される低栄養の間の用量に関する議論です。主要な集中治療栄養試験とガイドラインを参考にし、それらを適用すべき指示としてではなく、解釈すべき証拠として扱います。

Core questions

• 重症疾患の急性期において、栄養サポートはいつ開始すべきですか？
• 早期栄養には経腸経路と非経口経路のどちらが好ましいですか？
• 早期栄養は全カロリー目標を目指すべきですか、それとも意図的に制限すべきですか？
• 測定値が不確かな場合、エネルギーとタンパク質の必要量はどのように推定されますか？

Key concepts

• 代謝ストレス反応
• 高異化状態と筋萎縮
• 早期経腸栄養
• 非経口栄養
• 許容される低栄養
• カロリーおよびタンパク質目標
• 再栄養症候群
• 間接熱量測定

Mechanisms

急性重症疾患は、内因性燃料を動員する神経内分泌および炎症反応を引き起こします。ストレスホルモンとサイトカインは、骨格筋のタンパク質分解、脂肪分解、肝臓の糖新生を促進し、高血糖とインスリン抵抗性を引き起こします。身体はすでに基質を生成しているため、外部から供給される栄養は、単にこの供給を置き換えるのではなく、追加することになります。これが、過剰な早期栄養摂取が有害となる可能性がある理由です。経腸栄養は一般的に腸機能の維持に好まれる一方、非経口栄養は腸が使用できない場合に予約されます。ハーベイらおよびカサエルらの試験は、経路とタイミングが転帰にどのように影響するかを検討し、アラビらは意図的に低いカロリー供給をテストしました。

Clinical relevance

栄養の経路、タイミング、および用量に関する決定は、日常の集中治療実践の一部であり、それらを記述するガイドライン（Singer et al., 2019; McClave et al., 2016）は、ここで要約された試験に基づいています。この項目は、読者がそれを評価できるように、その根拠と証拠を説明します。これは集団レベルの推奨事項を特徴付けるものであり、個々の栄養指示の根拠となるものではありません。

Epidemiology

長期にわたる重症疾患中の筋肉量減少と栄養失調は一般的であり、筋力低下、人工呼吸器装着期間の延長、および回復の悪化と関連しています。このため、入院時に構造化された栄養評価を行うことが推奨されます。2010年代の急性期試験では、より積極的な早期栄養摂取が短期的な転帰を改善せず、時には悪化させることさえあることが繰り返し示されました。

Evidence & guidelines

ESPEN集中治療ガイドライン（Singer et al., 2019）とSCCM/ASPENガイドライン（McClave et al., 2016）が主要な統合です。これらは、早期対後期非経口栄養（Casaer et al., 2011）、許容される低栄養（Arabi et al., 2015）、および経腸対非経口経路の問題（Harvey et al., 2014）を含むランダム化試験に基づいています。これらのガイドラインは、急性期においては抑制的なアプローチが試験結果でしばしば支持されてきたため、推奨事項を慎重に作成しています。

History

初期の集中治療栄養は、異化作用に対抗するために可能な限り多くのカロリーを供給することを重視していました。1990年代以降、過剰栄養とその合併症への懸念が高まり、2010年代の一連の大規模ランダム化試験（非経口栄養のタイミング、栄養経路、カロリー量に関するもの）は、より慎重な早期栄養摂取へと分野を転換させ、この変化は現在のガイドラインに反映されています。

Debates

早期における全目標栄養と許容される低栄養

Arabiらによる許容される低栄養に関する研究やCasaerらによる非経口栄養のタイミングに関する研究などの試験は、早期に全カロリー目標を達成しても利益がない可能性があり、害を伴う可能性もあることを示唆していますが、理想的な早期用量と患者サブグループへの依存性については依然として議論されています。

早期栄養における経腸経路と非経口経路

腸管の完全性を維持するためには経腸栄養が一般的に好まれますが、Harveyらによる大規模試験では、経路間に明確な死亡率の差は見られず、経路と用量の相対的な重要性については引き続き議論されています。

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

重症患者の初期段階で栄養摂取量を少なくしても有害ではないのはなぜですか？

急性期には、身体は筋肉や脂肪から自身の燃料を動員するため、追加の栄養は単にこの供給を置き換えるのではなく、補完するものです。いくつかの試験では、意図的に低い早期カロリー供給が転帰を悪化させず、積極的な非経口栄養が転帰を改善しないことが示されました。

重症疾患では経腸栄養と非経口栄養のどちらが好ましいですか？

腸管が使用できる場合、腸機能の維持に役立つため、経腸栄養が一般的に好まれます。非経口栄養は、経腸栄養が不可能な場合に予約されます。大規模なランダム化試験では、経路間に明確な死亡率の差は見られませんでした。