予防とスクリーニング
予防とスクリーニングは、家族医療の分野であり、症状が現れる前に疾患の負担を軽減することを目的としています。これは、リスク因子を特定し修正すること、および一見健康な人々の疾患を早期に発見することによって達成されます。この分野では、カウンセリング、予防接種、リスク評価、スクリーニング検査など、プライマリケアの集団に繰り返し適用される予防的タスクと、それらを適切に適用するために必要なエビデンスと判断を体系化します。
Definition
予防とスクリーニングは、疾患を回避すること（予防）と、症状が現れる前に疾患またはその前駆体を検出すること（スクリーニング）を目的とした臨床活動から構成され、集団のリスクプロファイルと裏付けとなるエビデンスの強度によって構造化されます。
Scope
この分野は、予防の概念的レベル（一次、二次、三次）、スクリーニングプログラムを価値あるものにする原則、および一般診療における繰り返しの予防的優先事項をカバーしています。ここでのトピックは、心血管疾患の予防、がんのスクリーニングと予防、禁煙、肥満と体重管理です。これは、予防を家族医療における参照および教育の主題として扱い、個別の臨床指示を出すのではなく、予防のエビデンスがどのように生成され評価されるかを要約します。
Sub-topics
Core questions
- 疾患の早期発見は、単に人が病気と診断される期間を長くするだけでなく、実際に転帰を改善するのはどのような場合か？
- プライマリケアの集団全体において、その害と費用を上回る利益をもたらす予防的介入はどれか？
- 予防が最も恩恵を受ける可能性のある人々に提供されるように、個人のリスクはどのように推定され、伝達されるべきか？
Key concepts
- 一次、二次、三次予防
- スクリーニングと診断検査
- ウィルソンとユングナーのスクリーニング原則
- リードタイムバイアスとレングスタイムバイアス
- 過剰診断と過剰治療
- 絶対的リスク減少と相対的リスク減少
- スクリーニングまたは治療に必要な人数
- リスク層別化と共有意思決定
Mechanisms
予防は連続体として機能します。一次予防は、疾患が始まる前に原因を除去または軽減します。例えば、禁煙や心血管リスク因子の管理などがこれにあたります。二次予防は、治療がより効果的である無症状段階で疾患を検出するもので、大腸がんや子宮頸がんのスクリーニングプログラムの論理です。三次予防は、確立された疾患の影響を制限します。スクリーニングは、無症状の集団に検査を追加するため、その価値は検査の精度だけでなく、早期発見が疾患の経過を変えるかどうかに依存します。見かけ上の利益は、リードタイムバイアス（死亡時期を変えずに疾患を早期に検出すること）やレングスタイムバイアス（進行の遅い疾患を優先的に捕捉すること）によって過大評価される可能性があり、スクリーニングは、臨床的に重要になることのない疾患の過剰診断によって害を引き起こす可能性があります。
Clinical relevance
予防とスクリーニングに関する決定は、家族医療において最も頻繁に行われる診療行為の一つであり、大規模な集団の健康を形成します。米国予防サービス作業部会（US Preventive Services Task Force）などの機関は、エビデンスを統合して段階的な推奨事項を作成し、臨床医と患者が共に検討します。この項目は、教育的参照のために、そのような推奨事項の背後にある推論とエビデンスを記述するものであり、個々のスクリーニングや治療の決定のためのプロトコルではありません。それらの決定は、個人のリスク、価値観、および現在の地域のガイドラインに依存します。
Epidemiology
現代の慢性疾患の負担の多く、すなわち心血管疾患、一般的ながん、および喫煙と肥満に起因する病態は、部分的に予防可能であり、これがプライマリケアにおいて予防が中心的な位置を占める理由です。世界の疾病負担分析では、タバコ、高血圧、高BMIが、死亡と障害の主要な修正可能な寄与因子として常に上位にランクされており、この分野で集められたトピックの集団における関連性を強調しています。
Evidence & guidelines
プライマリケアにおける予防的実践は、ガイドラインに強く基づいています。米国予防サービス作業部会は、スクリーニングとカウンセリングに関するエビデンスに基づいた推奨事項（例えば、心血管疾患の一次予防のためのスタチン、大腸がんスクリーニング、禁煙介入など）を発行しており、ACC/AHAなどの専門学会は補完的な予防ガイドラインを提供しています。これらの文書は、エビデンスが蓄積されるにつれて定期的に更新されるため、特定の推奨事項は常に最新版と照合されるべきです。
History
スクリーニングに関する体系的な思考は、ウィルソンとユングナーによる1968年の世界保健機関モノグラフによって具体化され、スクリーニングプログラムが満たすべき原則が示されました。その後の数十年間で、予防医学は場当たり的な健康診断から、エビデンスに基づいた集団志向の推奨へと移行し、多くの国で、予防サービスを承認する前に利益と害を評価するタスクフォースを通じて正式化されました。
Debates
- どの程度のスクリーニングが多すぎるのか？
- スクリーニングの拡大は、決して害を引き起こさなかったであろう疾患（過剰診断）を発見し、過剰治療につながる可能性があります。早期発見とこの害とのバランスは、がんおよび心血管スクリーニングにおいて繰り返し生じる緊張関係です。
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
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Seminal works
- uspstf-statin-2022
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- uspstf-tobacco-2021
Frequently asked questions
- 予防とスクリーニングの違いは何ですか？
- 予防は疾患の発生や進行を阻止することを目的とし、スクリーニングは予防の一つの手段であり、一見健康な人々を検査して、疾患またはその前駆体を早期に発見し、転帰を改善することを目的とします。
- 早期発見が常に良いとは限らないのはなぜですか？
- 疾患の早期発見は、それが疾患の経過を変える場合にのみ役立ちます。リードタイムバイアスとレングスタイムバイアスは、スクリーニングが実際には有益でないにもかかわらず有益であるかのように見せかけることがあり、スクリーニングは、問題を引き起こすことのなかったであろう疾患を診断し治療することによって人々に害を与える可能性があります。