不安に対する心理療法と行動介入

本稿では、不安症、強迫症、心的外傷関連障害に用いられる心理学的および行動学的治療法について述べる。これらの治療法に共通するのは、恐怖の対象となる状況、感覚、思考、記憶への体系的かつ反復的な直面（曝露）と、破局的な評価を修正する認知技法との組み合わせである。認知行動療法とその曝露に基づく変法は、この疾患群において最も広範に研究されている心理学的治療法であり、現代のケアにおける精神療法の基盤を形成している。

Definition

不安に対する心理療法および行動介入とは、主に認知行動療法や曝露に基づく方法といった構造化された心理学的治療であり、患者が恐怖の刺激に直面し、不安を維持する不適応な信念を修正するよう導くことで、病的な恐怖と回避を軽減することを目的とする。

Scope

本稿では、恐怖症および心的外傷関連障害に対する心理療法的介入の原則、メカニズム、およびエビデンスベースについて記述する。これには、曝露療法、曝露反応妨害法、認知再構成法、および持続曝露療法や認知処理療法などの心的外傷焦点型プロトコルが含まれる。本稿は方法論的かつ参照教育的なトピックであり、これらの治療法がどのように機能し、エビデンスがどの程度強力であるかを要約するものであり、個々の患者に治療を提供する方法を説明するものではない。

Core questions

• 不安症、強迫症、PTSDの治療に共通する治療原則は何か？
• 曝露はどのようにして恐怖の持続的な軽減をもたらすのか？
• 認知行動療法において、認知要素と行動要素はどのように組み合わされているのか？
• これらの介入のエビデンスはどの程度強力で、どの程度一般化可能か？

Key concepts

• 曝露療法
• 曝露反応妨害法
• 認知再構成法
• 慣れと消去
• 期待違反
• 心的外傷焦点型認知行動療法（持続曝露療法、認知処理療法）
• 段階的かつスケーラブルな提供

Key theories

情動処理理論

フォアとコザックは、恐怖は記憶ネットワークとして表現され、恐怖が減少するためには、それが活性化され、その後、修正的で反証的な情報で更新される必要があると提唱した。この説明は、効果的な曝露が恐怖の対象となる素材に関与し、患者の期待に反する経験を提供する理由を説明する。

消去の抑制学習モデル

現代の学習理論は、曝露を元の恐怖記憶を消去するのではなく、それを抑制する新しい競合する安全関連性を構築するものと捉えている。これにより、曝露は期待違反を最大化し、文脈を超えた新しい学習の想起可能性を最大化するものとして再構築される。

Mechanisms

これらの介入は、恐怖を維持する学習された関連性を変化させることによって機能する。曝露療法では、恐怖の刺激（外部の状況、身体感覚、侵入的思考、心的外傷記憶）との反復的かつ構造化された接触により、元の恐怖反応を抑制する新たな安全学習が可能となる。強迫症に対する曝露反応妨害法では、強迫行為を妨害することで、患者は恐れていた結果が起こらないことを学習する。認知要素は、不安を駆り立てる破局的な評価を標的とする。情動処理理論と抑制学習理論は、これらの手続きが恐怖を軽減する理由について補完的な説明を提供する。

Clinical relevance

心理学的治療は、不安症、強迫症、心的外傷関連障害の管理において中心的であり、多くの疾患特異的ガイドラインにおいて第一選択肢として推奨されている。本稿は、教育および評価の目的で介入とそのエビデンスベースを特徴づけるものであり、読者に対し治療の提供方法や個人の治療選択を指示するものではない。

Evidence & guidelines

メタアナリシスは、不安症および関連障害全般にわたる認知行動療法を一貫して支持しており、プラセボ対照のエビデンスも存在する。また、心的外傷後ストレス障害（PTSD）に対する持続曝露療法や、強迫症（OCD）に対する曝露反応妨害法など、特定のプロトコルも支持されている。英国のIAPTプログラムのような大規模な実施努力は、エビデンスに基づいた心理療法が人口規模で提供可能であることを示している。本稿は、治療指示を提供するのではなく、エビデンスベースを要約するものである。

History

不安の行動療法は、20世紀半ばの学習理論とジョセフ・ウォルピの系統的脱感作から発展し、より広範な曝露法へと進化した。アーロン・ベックが主導した認知革命は、機能不全な信念に関する明示的な研究を加え、認知行動療法を生み出した。フォアとコザックの1986年の情動処理理論は、曝露にメカニズム的根拠を与え、PTSDのために心的外傷焦点型プロトコルが開発され、その後の改良は抑制学習理論に基づいている。その後、IAPTのようなプログラムがこれらの治療法を全人口への提供へと拡大した。

Debates

曝露中の恐怖の軽減（慣れ）は良好な結果のために必要か？

従来の考え方ではセッション内の慣れが強調されたが、抑制学習アプローチは、セッション中の恐怖軽減の量よりも、期待違反と新しい安全学習が持続的な効果を最もよく予測すると主張しており、これは曝露の設計方法に影響を与える。

Key figures

• Edna Foa
• David M. Clark
• Stefan Hofmann
• Michelle Craske
• Aaron Beck

Seminal works

• foa-kozak-1986
• hofmann-2012
• powers-2010

Frequently asked questions

不安症、強迫症、PTSDの治療に共通するものは何か？

それらは、恐怖の対象となる状況、感覚、思考、記憶に体系的に直面するという曝露を核となる原則として共有しており、これに破局的な信念を修正する認知技法が組み合わされています。具体的なプロトコルは、強迫症に対する曝露反応妨害法やPTSDに対する持続曝露療法のように、疾患によって異なります。

曝露療法はどのようにして恐怖を軽減するのか？

恐怖の対象となる素材との反復的かつ構造化された接触により、その人は元の恐怖反応を抑制し、破局的な期待を反証する新しい安全学習を構築することができます。本稿では、そのメカニズムとエビデンスを説明しており、治療提供のための指示を提供するものではありません。