移植後モニタリングとサーベイランス

移植後のモニタリングとサーベイランスは、拒絶反応、感染症、悪性腫瘍、薬剤毒性を早期に発見し、移植片が機能している間に、移植レシピエントとアログラフトを継続的に追跡調査することである。これは、移植片機能のモニタリング、免疫抑制剤の薬物濃度モニタリング、ドナー特異的抗体および感染症のサーベイランス、そして一部の状況では、標準化された病理学的基準に基づいて解釈されるプロトコール生検または適応生検を組み合わせたものである。その目的は、長期にわたって移植片の機能とレシピエントの健康を維持することである。

Definition

移植後モニタリングとサーベイランスは、拒絶反応、感染症、毒性、その他の合併症を早期に発見するために、臨床的、検査学的、免疫学的、病理学的評価を用いて、移植レシピエントとそのアログラフトを系統的に追跡調査することである。

Scope

このトピックでは、移植後サーベイランスの構成要素と根拠について述べる。具体的には、移植片機能の追跡、治療薬物モニタリング、免疫学的サーベイランス（ドナー特異的抗体を含む）、感染症サーベイランス、および腎移植における標準化された（Banff）解釈によるアログラフト生検である。特定の合併症やその管理（別のトピック）については詳述せず、また候補者選定の段階についても触れない。これは、何をなぜモニタリングするのかを説明するものであり、個人のフォローアップスケジュールを詳述するものではない。

Core questions

• アログラフト機能はどのように追跡され、どのような変化がさらなる評価を促すのか？
• なぜ免疫抑制剤の薬物濃度がモニタリングされるのか？
• 拒絶反応と日和見感染症を検出する免疫学的および感染症サーベイランスとは何か？
• アログラフト生検と標準化された病理学的基準の役割は何か？

Key concepts

• アログラフト機能モニタリング
• 治療薬物モニタリング
• ドナー特異的抗体（DSA）
• プロトコール生検と適応生検
• Banff分類
• 日和見感染症サーベイランス
• 免疫抑制の正味の状態
• 無症候性拒絶反応

Mechanisms

サーベイランスは、アログラフトの損傷（拒絶反応、感染症、薬剤毒性）が機能喪失まで臨床的に無症状である可能性があるという事実に基づいて構築されており、モニタリングはより早期の兆候を探索する。移植片機能マーカー、および腎移植においてはアログラフト生検が拒絶反応を検出する。Banff分類は、T細胞性拒絶反応および抗体性拒絶反応が一貫して診断され、グレード付けされるように、標準化された組織学的基準を提供する。ドナー特異的抗体モニタリングは、抗体性拒絶反応を駆動する液性免疫応答を追跡する。治療薬物モニタリングは、免疫抑制状態が感染リスクを左右するため、拒絶反応と毒性および感染症のバランスをとる範囲内で免疫抑制を維持する。

Clinical relevance

サーベイランスは、移植片を脅かすプロセスがまだ可逆的であるうちに捕捉し、免疫抑制を安全な範囲に保つことを目的としており、標準化された病理学的基準により、拒絶反応の診断が施設間で比較可能となる。Banff報告書およびアログラフト拒絶反応と移植感染症に関するレビューは、サーベイランスの枠組みを記述している。このトピックは、モニタリングがどのように組織されているかを説明するものであり、個々のレシピエントに対するフォローアップの指示ではない。

Epidemiology

拒絶反応と感染症は、移植片機能不全とレシピエントの罹患の主要な原因であり、生検でのみ検出可能な無症候性拒絶反応は、一部のプログラムにおけるサーベイランスの根拠の一部となっている。感染リスクは、免疫抑制の正味の状態によって時間とともに変化し、サーベイランスのタイミングを形成する。

Evidence & guidelines

Banff分類報告書（Haas, 2018; Roufosse, 2018）は、サーベイランス生検で用いられるアログラフト病理学的解釈を標準化しており、アログラフト拒絶反応（Nankivell, 2010）および移植感染症（Fishman, 2007）に関するレビューは、免疫学的および感染症サーベイランスの根拠を記述している。

Debates

プロトコール生検は転帰を改善するか？

無症候性拒絶反応を検出できる安定したレシピエントにおけるルーチンのプロトコール生検が、その手技を正当化するのに十分な長期移植片生存率を改善するかどうかは、適応駆動型生検と比較して依然として議論されている。

Seminal works

• nankivell-2010
• haas-2018
• roufosse-2018

Frequently asked questions

なぜ移植後に免疫抑制剤の薬物濃度がモニタリングされるのか？

多くの免疫抑制剤は治療域が狭いため、モニタリングは拒絶反応を防ぐのに十分な曝露量を維持しつつ、毒性や感染リスクを制限するのに十分低い曝露量を維持するのに役立つ。

Banff分類とは何か？

これは、アログラフト生検を解釈するための組織学的基準の標準化されたシステムであり、移植施設間で拒絶反応やその他の損傷を一貫して診断し、グレード付けすることを可能にする。