移植合併症とその管理

移植合併症とは、移植後にレシピエントと移植片を脅かす有害事象を指します。これらは、移植片拒絶反応（免疫学的）、免疫抑制に起因する感染症、薬剤毒性、外科的および血管合併症、ならびに悪性腫瘍や心血管疾患、代謝性疾患などの免疫抑制の長期的な影響といった広範なカテゴリーに分類されます。これらの合併症を認識し、分類することは、移植片機能とレシピエントの生存を保護する上で極めて重要です。

Definition

移植合併症とは、臓器移植後に発生しうる拒絶反応、感染性、毒性、腫瘍性、外科的、および代謝性の有害事象を指し、その管理とは、移植片とレシピエントの健康を維持するために、これらの事象を予防、認識、および治療することを目的とした一連の実践を指します。

Scope

本稿では、移植後合併症の主要なカテゴリーと、その管理の一般的な論理について概説します。具体的には、拒絶反応、日和見感染症およびドナー由来感染症、カルシニューリン阻害薬およびその他の薬剤毒性、移植後悪性腫瘍（皮膚がんおよびリンパ増殖性疾患を含む）、ならびに外科的および血管イベントを取り上げます。合併症のカテゴリーと管理原則を参考レベルで記述しており、薬剤の投与量や個別化された治療指針は提供していません。詳細なサーベイランスについては別のトピックで扱います。

Core questions

• 移植後の合併症の主なカテゴリーは何ですか？
• 移植片機能不全の原因として、拒絶反応、感染症、薬剤毒性はどのように区別されますか？
• なぜ免疫抑制は感染症と悪性腫瘍のリスクを高めるのですか？
• 移植片に影響を与える外科的および血管合併症は何ですか？

Key concepts

• 急性および慢性移植片拒絶反応
• 抗体介在性拒絶反応
• 日和見感染症
• カルシニューリン阻害薬腎毒性
• 移植後リンパ増殖性疾患
• 移植後悪性腫瘍および皮膚がん
• 外科的および血管合併症
• 免疫抑制関連代謝性疾患

Mechanisms

合併症は、レシピエントの免疫応答、それを制御するために使用される免疫抑制、手術自体、およびドナー臓器の相互作用から生じます。拒絶反応は、T細胞介在性および抗体介在性の移植片に対する免疫攻撃を反映しています。免疫抑制は宿主防御を抑制するため、レシピエントは日和見感染症、ドナー由来感染症、および再活性化感染症にかかりやすく、そのリスクは免疫抑制の純粋な状態に追随します。同じ薬剤が特定の毒性を引き起こすこともあります。例えば、カルシニューリン阻害薬は、それ自体が移植片機能を損なう腎毒性を引き起こす可能性があります。慢性的な免疫抑制とウイルス性発がんにより、皮膚がんやエプスタイン・バーウイルス関連移植後リンパ増殖性疾患を含む悪性腫瘍のリスクが高まります。外科的および血管合併症は、移植片の埋め込みと灌流に関連しています。

Clinical relevance

これらの合併症は、移植片とレシピエントの生存に対する主要な脅威であり、移植片機能不全の原因として拒絶反応、感染症、毒性を区別することは、繰り返し生じる臨床上の問題です。移植片拒絶反応、移植感染症、カルシニューリン阻害薬毒性、および移植後皮膚がんに関するレビューは、これらのカテゴリーがどのように理解されているかを記述しています。本稿では、合併症のカテゴリーと管理原則を説明しており、投与量や個別化された治療アドバイスの出典ではありません。

Epidemiology

感染症と拒絶反応は早期の罹患の主要な原因である一方、悪性腫瘍と心血管疾患および代謝性疾患は長期的な追跡調査において顕著になります。固形臓器移植レシピエントは、一般集団と比較して皮膚がんの発生率が著しく増加しており、これは免疫抑制の長期的な腫瘍学的リスクを反映しています。

Evidence & guidelines

移植片拒絶反応（Nankivell, 2010）、移植感染症（Fishman, 2007）、カルシニューリン阻害薬腎毒性（Naesens, 2009）、および移植後皮膚がん（Euvrard, 2003）に関するナラティブレビューは、主要な合併症カテゴリーとそのメカニズムに関する参考記述を提供しています。

Debates

免疫抑制とその合併症はどのようにバランスをとるべきですか？

免疫抑制を強化すると拒絶反応は減少しますが、感染症、悪性腫瘍、薬剤毒性は増加します。最適なバランス、およびカルシニューリン阻害薬の最小化などの戦略については、依然として議論が続いています。

Seminal works

• nankivell-2010
• fishman-2007
• naesens-2009
• euvrard-2003

Frequently asked questions

なぜ移植レシピエントは感染症やがんになりやすいのですか？

拒絶反応を防ぐ免疫抑制は、病原体や一部のウイルス性およびその他の悪性腫瘍に対する防御も弱めるため、感染症や特定のがんは一般集団よりも頻繁に発生します。

移植後の移植片機能不全はどのように評価されますか？

臨床医は、拒絶反応、感染症、薬剤毒性を区別します。これらの原因は臨床的に重複することがありますが、異なる管理が必要となるため、しばしば臨床検査、免疫学的および感染症のサーベイランス、および移植片生検を用いて評価します。