排卵誘発と調節卵巣過剰刺激

排卵誘発は、ホルモン剤を用いて、規則的に排卵しない人々の卵母細胞の発育と放出を誘発するものです。一方、調節卵巣刺激（しばしば調節卵巣過剰刺激と呼ばれる）は、複数の卵胞を同時に成長させることを意図的に促し、体外受精のために複数の卵母細胞を採取できるようにします。どちらも、通常卵巣周期を制御するゴナドトロピンシグナルを操作することに基づいています。

Definition

排卵誘発とは、卵胞の発育と排卵を薬理学的に刺激することであり、通常は無排卵の個体における排卵を回復させることを目的とします。調節卵巣刺激とは、内因性黄体形成ホルモンサージの抑制を伴うゴナドトロピンの使用により、卵胞のコホートを成長させ、生殖補助医療のために複数の成熟卵母細胞を得るという関連した方法です。

Scope

このトピックでは、卵胞成長を刺激する根拠、そのために使用される主要な薬剤クラス、早期排卵を防ぐゴナドトロピンアゴニストおよびアンタゴニストプロトコル、反応のモニタリング方法、そして低反応者から卵巣過剰刺激症候群のリスクがある者までの反応のスペクトルについて扱います。刺激はARTの方法論的段階として扱われ、処方ガイドではありません。

Core questions

• 月経周期における自然な単一卵胞選択をどのようにして克服し、複数の卵胞を動員するのでしょうか？
• なぜゴナドトロピンと並行してGnRHアゴニストまたはアンタゴニストが使用されるのですか、またプロトコルはどのように異なりますか？
• 低反応者と高反応者を区別するものは何ですか、また反応はどのように予測されますか？
• 卵巣過剰刺激症候群とは何ですか、また刺激からどのように発生するのですか？

Key concepts

• 卵胞動員のためのFSH閾値とウィンドウ
• ゴナドトロピン（FSH、hMG）
• GnRHアゴニストプロトコル
• GnRHアンタゴニストプロトコル
• 早期LHサージ抑制
• 排卵トリガー（hCGまたはGnRHアゴニスト）
• 低卵巣反応と高卵巣反応
• 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）

Mechanisms

自然周期では、卵胞刺激ホルモン（FSH）の一時的な閾値を超える上昇が卵胞のコホートを動員しますが、最も感受性の高い卵胞のみが優勢となり、残りは閉鎖します。刺激プロトコルでは、外因性ゴナドトロピンによってFSHをこの閾値以上に維持し、複数の卵胞が同時に成長し続けるようにします。卵母細胞が採取される前に内因性黄体形成ホルモンサージが排卵を誘発するのを防ぐため、下垂体シグナル伝達は、まず下垂体を刺激し、その後脱感作させるゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）アゴニスト、または直接かつ迅速にブロックするGnRHアンタゴニストによって制御されます。メタアナリシスによると、これら2つの戦略は、異なるリスクプロファイルを持つものの、概ね同等の結果をもたらすことが示されています（Kadoura et al., 2022）。その後、最終的な卵母細胞の成熟が誘発され、その後に採取のタイミングが計られます。個人の反応は大きく異なり、少数の卵母細胞しか得られない低反応者（Oudendijk et al., 2012）から、卵巣過剰刺激症候群のリスクがある高反応者まで様々です。

Clinical relevance

刺激はART周期で利用可能な卵母細胞の数を決定し、治療の成功とリスクの両方の主要な源であるため、その概念は結果と合併症の理解の基礎となります。この項目では、参考のために刺激の生物学と研究について説明しており、薬剤レジメン、用量、または個別化された治療アドバイスを提供するものではありません。

Epidemiology

刺激に対する反応は卵巣予備能と年齢によって異なります。低反応者は認識されており、予後的に重要なグループですが、その見通しは一様に悪いわけではありません（Oudendijk et al., 2012）。一方、得られる卵母細胞の数は、単一の刺激から達成可能な累積生児出産率に寄与します（Moragianni & Penzias, 2010）。卵巣過剰刺激症候群は、刺激に特有の主要な合併症であり、そのリスクはプロトコルの選択とモニタリングに影響を与えます。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験およびシステマティックレビュー（コクランレビューやアゴニストとアンタゴニストプロトコルを比較したメタアナリシスを含む（Kadoura et al., 2022））が主要なエビデンスを形成しています。ESHREやASRMなどの専門学会は、刺激および卵巣過剰刺激症候群の予防に関するガイダンスを公表しています。特定のレジメンはここでは意図的に再現されていません。

History

薬理学的排卵誘発は20世紀半ばに、クロミフェンクエン酸塩と尿から抽出されたヒト閉経期ゴナドトロピンの導入によって発展し、卵胞成長を直接刺激することが可能になりました。体外受精の出現により、一度に複数の卵母細胞を得る必要が生じ、その後のGnRHアゴニスト、そしてアンタゴニストの導入により、臨床医は排卵のタイミングを制御できるようになり、現在生殖補助医療で用いられている構造化された刺激プロトコルが可能になりました。

Debates

GnRHアゴニスト対アンタゴニストプロトコル

アゴニストロングプロトコルとアンタゴニストプロトコルはどちらも広く使用されています。メタアナリシスでは、一般的に同等の妊娠転帰が認められ、アンタゴニストプロトコルは卵巣過剰刺激症候群のリスクが低いことと関連しているため、異なる患者グループにとっての最適な選択は依然として議論されています。

低反応者の定義と管理の最善策

低卵巣反応は一貫性のない定義がなされており、研究とカウンセリングの両方を複雑にしています。システマティックレビューによると、予後が一様に悪いわけではないことが示されており、一律の悲観論に疑問を投げかけ、固定的なアプローチではなく個別化されたアプローチを支持しています。

Seminal works

• kadoura-2022
• oudendijk-2011

Frequently asked questions

体外受精では、なぜ1つではなく複数の卵母細胞が採取されるのですか？

すべての卵母細胞が受精し、利用可能な胚に発生し、着床するわけではないため、刺激周期から複数の卵母細胞を採取することで、少なくとも1つの生存可能な胚が移植に利用できる可能性が高まり、治療コースの累積収率が向上します。

卵巣過剰刺激症候群とは何ですか？

これは卵巣刺激に特有の主要な合併症であり、薬剤に対する過剰な反応により卵巣が腫大し、体腔内に体液が移動します。この症候群のリスクは、刺激が慎重にモニタリングされ、どのプロトコルが選択されるかに影響を与える主要な理由ですが、管理自体はこの参考文献の範囲外です。