高血糖と血糖コントロール

高血糖、すなわち高濃度の血中グルコースは、既存の糖尿病がない重症患者においても、重症疾患に対する代謝性ストレス応答の一部として発生し、よく見られます。血糖コントロールとは、インスリンとモニタリングを用いて血糖を目標範囲内に維持する実践を指し、その最適な目標は大規模な無作為化試験によって再形成されてきました。

Definition

重症疾患における高血糖と血糖コントロールとは、重症疾患に伴う血糖値の上昇（しばしばストレス高血糖と呼ばれる）と、主にインスリンを用いて血糖値を監視・治療し、選択された範囲内に維持する戦略を指します。

Scope

このトピックでは、ストレス高血糖とそのメカニズム、血糖コントロールの根拠、厳格なコントロールと従来のコントロールに関する画期的な試験の対照的な知見、および競合する有害事象としての低血糖の位置づけについて扱います。これは、概念とエビデンスに関する参照・教育的な概観であり、グルコース目標値、インスリン療法、または個別化された管理を特定するものではありません。

Key concepts

• ストレス高血糖
• 重症疾患のインスリン抵抗性
• 厳格な血糖コントロールと従来の血糖コントロール
• 医原性低血糖
• 血糖変動
• 目標血糖範囲

Mechanisms

重症疾患は、対抗調節ホルモン（コルチゾール、カテコールアミン、グルカゴン、成長ホルモン）および炎症性メディエーターを活性化させ、肝臓でのグルコース産生を増加させ、末梢でのグルコース取り込みを障害し、糖尿病のない患者においてもインスリン抵抗性と高血糖を引き起こします。このストレス高血糖は転帰の悪化と関連しており、これがインスリン注入による血糖コントロールの根拠となりました。しかし、血糖値を過度に積極的に低下させると、それ自体が有害である低血糖という競合するリスクが生じます。絶対的なレベルに加えて、時間経過に伴う血糖値の変動も、不良な転帰のさらなる相関因子として特定されています。

Clinical relevance

血糖管理は集中治療の日常的な一部であり、高血糖のコントロールと低血糖の回避とのバランスは主要な試験によって直接的に情報提供されているため、そのエビデンスを理解することは集中治療の知識の一部です。この項目は、参照と教育のために概念と試験結果を記述するものであり、個々の患者に対する特定の血糖目標値とインスリン戦略は、その範囲外の臨床的決定です。

Epidemiology

高血糖は、既知の糖尿病がない多くの患者を含む、集中治療室患者の大部分で検出され、観察データでは死亡率の増加と関連付けられています。その後の試験により、非常に厳格なコントロールは低血糖を増加させ、最大規模の試験では、より穏やかな目標よりも高い死亡率と関連していることが確立されました。

History

Van den Berghe（2001）による単一施設試験では、集中的なインスリン療法による厳格な血糖コントロールが外科集中治療における死亡率を減少させると報告され、厳格な目標の広範な採用を促しました。その後の多施設試験ではその利益を再現できず、大規模なNICE-SUGAR試験（2009）では、非常に厳格なコントロールが重度の低血糖を増加させ、従来のコントロールよりも高い死亡率と関連していることが判明しました。その結果、この分野は非常に厳格な目標から穏やかな血糖コントロールへと移行し、この変化は後のガイドラインにも反映されています。

Debates

重症疾患における適切な血糖目標値とは何か？

初期の試験では厳格なコントロールによる利益が示唆されたものの、より大規模なNICE-SUGAR試験では、低血糖によって引き起こされる非常に厳格な目標による害が判明したため、最適な目標は穏やかな範囲へと移行しました。目標を個別化すべきか（例えば糖尿病の状態によって）については、引き続き議論されています。

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

糖尿病のない重症患者がなぜ高血糖になるのですか？

重症疾患はストレス応答（対抗調節ホルモンと炎症）を引き起こし、グルコース産生を増加させ、インスリン抵抗性を引き起こすため、以前に糖尿病がなかった患者でも高血糖が生じます。

なぜ非常に厳格な血糖コントロールは支持されなくなったのですか？

初期の試験では利益が示唆されたものの、大規模なNICE-SUGAR試験では、非常に厳格なコントロールがより重度の低血糖を引き起こし、より穏やかな目標よりも高い死亡率と関連していることが判明したため、実践は穏やかなコントロールへと移行しました。