炎症性腸疾患（外科的治療）

炎症性腸疾患の外科的治療は、内科的治療が奏効しない場合や合併症が発生した場合に、クローン病と潰瘍性大腸炎を対象とします。これらは主に薬物療法で治療される慢性疾患ですが、かなりの割合の患者が最終的に手術を必要とします。外科的治療の目的は疾患によって異なり、潰瘍性大腸炎では結腸疾患を根治できる可能性があるのに対し、消化管全体に影響を及ぼす可能性のあるクローン病では、根治ではなく合併症や病変部位を標的とした手術が行われます。

Definition

外科的炎症性腸疾患とは、クローン病および潰瘍性大腸炎に対する手術管理を指し、病変腸管の切除、狭窄、瘻孔、膿瘍、穿孔などの合併症の治療、潰瘍性大腸炎に対する回復的結腸直腸全摘術、および内科的治療抵抗性疾患や腫瘍性変化に対する手術を含みます。

Scope

本項目では、炎症性腸疾患における外科的治療の役割、潰瘍性大腸炎とクローン病における対照的な外科的治療哲学、回腸嚢肛門吻合術を伴う回復的結腸直腸全摘術やクローン病に対する限局的切除術などの主要な手術、および内科的治療の失敗、合併症、異形成など、患者が手術に至る適応について記述します。これは参考記述であり、治療プロトコルや個別のアドバイスを提供するものではありません。

Core questions

• 潰瘍性大腸炎とクローン病では、外科的治療の目標はどのように異なりますか？
• 炎症性腸疾患における手術の主な適応は何ですか？
• 回腸嚢肛門吻合術を伴う回復的結腸直腸全摘術とは何ですか？
• 内科的治療の増量よりも早期手術が望ましいのはどのような場合ですか？

Key concepts

• 潰瘍性大腸炎対クローン病
• 回復的結腸直腸全摘術
• 回腸嚢肛門吻合術
• 腸管温存切除術
• 狭窄形成術
• 内科的治療抵抗性疾患
• 異形成と結腸直腸癌リスク
• 中毒性巨大結腸症

Mechanisms

潰瘍性大腸炎は結腸と直腸に限局しているため、結腸と直腸を切除することで疾患を排除でき、一般的には終末回腸からパウチを作成し肛門と吻合することで連続性が再建されます（回腸嚢肛門吻合術）。また、長期間にわたる炎症は結腸直腸癌のリスクを高めるため、異形成も手術の適応となります（Ungaro et al., 2017）。クローン病は消化管のあらゆる部位に発生する可能性があり、再発しやすい傾向があるため、手術は根治を試みるのではなく、限局的切除術や狭窄形成術を用いて腸管の長さを温存しながら、狭窄、瘻孔、膿瘍、穿孔などの合併症の治療を目的とします。ランダム化比較試験の証拠によると、限局性の終末回腸クローン病においては、早期の腹腔鏡下回盲部切除術は生物学的製剤の増量に対する合理的な代替手段となり得ます（Ponsioen et al., 2017）。両疾患における手術の適応には、内科的治療の失敗または不耐性、および中毒性巨大結腸症などの急性合併症が含まれ、手術成績はClavien-Dindo分類システムによって評価されます（Clavien et al., 2009; Lamb et al., 2019）。

Clinical relevance

手術は炎症性腸疾患の集学的治療に不可欠な要素であり、いつ、なぜ手術が行われるのかを理解することは、これらの疾患の長期的な経過において外科的治療と内科的治療がどのように連携されるかを把握する上で重要です。本項目は教育的かつ記述的なものであり、個別の診断や治療決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

炎症性腸疾患患者のかなりの割合が生涯にわたって手術を受けており、歴史的には再発や合併症を起こしやすいクローン病でその割合が高かったとされています。生物学的製剤の導入は手術の必要性を変化させましたが、排除したわけではなく、内科的治療と外科的治療の相対的なタイミングは依然として活発な議論の対象となっています（Lamb et al., 2019; Ponsioen et al., 2017）。

History

炎症性腸疾患の外科的治療は、永久的な回腸ストーマを伴う結腸直腸全摘術から、潰瘍性大腸炎に対する結腸切除後の連続性温存を可能にする回腸嚢肛門吻合術などの回復術へと進化しました。クローン病においては、疾患の再発性、全消化管性という性質が認識されたことで、広範囲切除から腸管温存戦略へと移行しました。生物学的製剤の登場は手術の閾値を再形成し、LIR!Cなどの試験は、内科的治療の増量に対する早期手術の位置づけを再検討しました。

Debates

限局性クローン病における早期手術対内科的治療の増量

限局性の終末回腸クローン病では、ランダム化比較試験の証拠によると、腹腔鏡下回盲部切除術は生物学的製剤の開始または増量に対する合理的な代替手段であり、長期の内科的治療と比較して早期手術をどの程度提供すべきかについて議論を促しています。

Key figures

• Cyriel Ponsioen
• Ryan Ungaro

Seminal works

• ponsioen-2017
• lamb-2019

Frequently asked questions

手術で炎症性腸疾患は治癒しますか？

手術は潰瘍性大腸炎の結腸疾患を取り除くことができ、その意味で結腸に対しては潜在的に根治的である可能性があります。一方、クローン病は消化管のどこにでも再発する可能性があるため、手術は疾患を根治するのではなく、合併症や病変部位を治療します。

回腸嚢肛門吻合術とは何ですか？

これは、潰瘍性大腸炎のために結腸と直腸を切除した後によく行われる手術で、小腸の末端から貯留嚢（パウチ）が作られ、肛門と吻合されることで、永久的なストーマなしに腸管の連続性が温存されます。