憩室疾患

憩室疾患とは、大腸壁の小さな外側への突出である憩室に起因する一連の病態を指し、無症状の憩室症から急性憩室炎、そして膿瘍、穿孔、瘻孔、狭窄などの合併症まで多岐にわたります。現在、ほとんどの憩室炎は手術なしで管理されており、手術治療は主に合併症を伴う疾患や、再発性または持続性の症状を持つ一部の患者に限定されています。

Definition

憩室疾患とは、大腸憩室に起因する臨床病態であり、無症状の憩室症と、膿瘍、腹膜炎を伴う自由穿孔、瘻孔、閉塞、出血などの合併症を伴う症候性憩室炎を含みます。

Scope

この項目では、憩室症から合併症を伴う憩室炎までの全範囲、非合併症性疾患と合併症性疾患を区別する原則、非手術的および選択的治療への現代的な移行、ならびに穿孔性またはその他の合併症を伴う疾患に対する外科的選択肢について扱います。これは参照記述であり、治療プロトコルや個別のアドバイスを提供するものではありません。

Core questions

• 憩室症は憩室炎とその合併症とどのように異なりますか？
• 憩室炎のどのような病態は手術なしで管理できますか？
• 穿孔性憩室炎にはどのような外科的選択肢があり、それらはどのように異なりますか？
• 憩室炎からの回復後、待機的切除はいつ検討されますか？

Key concepts

• 憩室症
• 急性憩室炎
• 合併症性疾患と非合併症性疾患
• Hinchey分類
• Hartmann手術
• 一次吻合
• 腹腔鏡下洗浄
• 待機的S状結腸切除術

Mechanisms

憩室は、大腸壁が比較的脆弱な部位、典型的には血管が貫通する部位に形成され、S状結腸に最も多く見られます。憩室の炎症（憩室炎）は、局所的で非合併症性のままであることもあれば、膿瘍、化膿性または糞便性腹膜炎を伴う自由穿孔、瘻孔、または狭窄へと進行することもあります。穿孔性疾患の重症度は、一般的にHinchey分類によって記述され、非手術的治療、ドレナージ、または切除のいずれが適切であるかを判断するのに役立ちます（Hall et al., 2020）。腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎の場合、外科的選択肢は、エンドストーマを伴う切除（Hartmann手術）と一次吻合を伴う切除の間にあります。ランダム化データは、一次吻合が選択された患者において安全な代替手段となり得ること、およびその利点としてその後のストーマ閉鎖手術が少なくなることを示唆しています（Oberkofler et al., 2012）。手術成績はClavien-Dindo分類によって評価されます（Clavien et al., 2009）。

Clinical relevance

憩室疾患は、急性外科的評価の一般的な理由であり、待機的手術の議論の頻繁な対象となります。選択的で侵襲性の低い管理への進化は、外科的意思決定におけるより広範な傾向を示しています。この項目は教育的かつ記述的なものであり、個別の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

大腸憩室症の有病率は年齢とともに急激に上昇し、高所得国の高齢者集団では高いですが、罹患者のうち憩室炎を発症するのはごく一部に過ぎません。手術を必要とする合併症性疾患はさらに少ない割合であり、非合併症性憩室炎後の定期的な待機的切除の割合は、選択的管理を支持するエビデンスが増えるにつれて減少しています（Hall et al., 2020）。

History

憩室疾患は、20世紀を通じて食生活の変化と高齢化人口に伴い認識が深まり、Hinchey分類は穿孔性疾患の病期分類のための永続的な枠組みを提供しました。外科的診療は、結腸ストーマを伴う頻繁な緊急切除や、再発発作後の定期的な待機的切除から、一次吻合に関する試験のエビデンスと現代のガイドラインに裏打ちされた、より選択的でしばしば非手術的な管理へと移行しています。

Debates

穿孔性憩室炎に対するHartmann手術と一次吻合

エンドストーマ（Hartmann手術）は、腹膜炎を伴う穿孔性憩室炎に対する伝統的な安全な選択肢でしたが、ランダム化されたエビデンスは、選択された患者において一次吻合を伴う切除が合理的な代替手段であり、より頻繁に腸管連続性の回復を達成することを示唆しています。患者選択が依然として重要な判断となります。

Seminal works

• oberkofler-2012
• hall-2020

Frequently asked questions

憩室症と憩室炎の違いは何ですか？

憩室症は、大腸に憩室が存在する状態であり、しばしば無症状です。一方、憩室炎は、1つまたは複数の憩室の炎症または感染であり、非合併症性であることもあれば、膿瘍や穿孔などの合併症に進行することもあります。

憩室炎は通常、手術が必要ですか？

いいえ。ほとんどの症例、特に非合併症性のものは、手術なしで管理されます。手術は主に、腹膜炎を伴う穿孔などの合併症性疾患や、選択された再発性または持続性の症例に限定されます。