小腸閉塞と小腸切除

小腸閉塞は、小腸内容物の通過が閉塞する状態であり、緊急腹部外科的評価が必要となる最も一般的な理由の一つです。ほとんどの症例は、以前の手術後の癒着に起因します。管理は、非外科的な腸管安静と減圧から手術まで多岐にわたり、腸管が絞扼、虚血、またはその他の理由で非生存状態にある場合には、小腸の切除が必要となります。

Definition

小腸閉塞とは、小腸を通過する内容物の正常な口側から肛門側への移動が機械的または機能的に中断される状態を指します。その外科的管理には、閉塞の解除と、腸管が非生存状態である場合の罹患セグメントの切除および連続性の再建が含まれます。

Scope

本項目では、小腸閉塞の主な原因、単純性閉塞と絞扼性（または複雑性）閉塞の区別、選択された症例における初期の非外科的治療の試行の根拠、および手術と小腸切除の適応について説明します。これは、病態とその外科的管理に関する参照記述であり、臨床プロトコルや個別化された助言の源ではありません。

Core questions

• 小腸閉塞の一般的な原因は何ですか、またなぜ癒着が優勢なのですか？
• 単純性閉塞は、腸管の生存を脅かす絞扼とどのように区別されますか？
• 非外科的治療の試行はいつ適切であり、いつ安全ではありませんか？
• 手術および小腸切除の適応は何ですか？

Key concepts

• 機械的腸閉塞
• 癒着
• 絞扼と腸管虚血
• 閉鎖ループ閉塞
• 非外科的治療
• 水溶性造影剤チャレンジ
• 腸管切除と吻合

Mechanisms

閉塞は、腸内容物の前方への流れを中断させ、近位の液体とガスの拡張、腸管内圧の上昇、および腸壁の静脈還流障害を引き起こします。閉鎖ループ閉塞や絞扼性閉塞のように血流が障害されると、腸管は虚血状態となり、穿孔する可能性があり、これが生命に対する主要な脅威となります。ほとんどの閉塞は術後癒着によって引き起こされ、ヘルニアと腫瘍が他の主要な機械的原因です。多くの単純性癒着性閉塞は、腸管安静、経鼻胃減圧、および輸液によって改善し、水溶性造影剤検査は改善を予測し、通過を促進する可能性があります。絞扼の兆候、閉鎖ループ閉塞、または改善しない場合は手術が必要であり、その際に非生存腸管が切除され、連続性が再建されます（ten Broek et al., 2018）。術後合併症はClavien-Dindo分類システムによって評価されます（Clavien et al., 2009）。

Clinical relevance

安全に経過観察できる閉塞と緊急手術が必要な閉塞を区別する特徴を認識することは、急性一般外科における中核的な能力です。なぜなら、絞扼の認識が遅れると、切除と死亡のリスクが増加するためです。本項目は記述的かつ教育的なものであり、個別の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

以前の腹部または骨盤手術後の癒着性疾患は、そのような手術が一般的な集団において小腸閉塞の主要な原因であり、残りのほとんどはヘルニアと悪性腫瘍が占めます。閉塞は、緊急入院および腹部手術の頻繁な理由となっています（ten Broek et al., 2018）。

History

腸閉塞に関する外科的理解は、20世紀を通じて、癒着が主要な原因であることの認識、および輸液と経鼻胃減圧の開発によって進歩しました。これにより、単純性閉塞の非外科的管理が可能となりました。水溶性造影剤検査による改善予測の利用や、World Society of Emergency Surgeryのボローニャガイドラインのようなエビデンスに基づいたコンセンサスへの実践の統合は、すべての人に手術を行うのではなく、手術が必要な患者を選択するという現代の重点を反映しています。

Debates

手術前に非外科的治療をどのくらいの期間継続すべきか？

多くの単純性癒着性閉塞に対しては初期の非外科的試行が適切ですが、失敗と判断するまでの安全な期間については議論があります。なぜなら、長期間の観察は進行する絞扼を見逃すリスクがある一方で、早期の手術は自然に改善したであろう患者を外科的リスクにさらす可能性があるためです。

Seminal works

• tenbroek-2018

Frequently asked questions

小腸閉塞の最も一般的な原因は何ですか？

以前の腹部または骨盤手術による癒着が最も一般的な原因であり、次いでヘルニアと腫瘍が続きます。

すべての小腸閉塞に手術が必要ですか？

いいえ。多くの単純性癒着性閉塞は、腸管安静、減圧、および輸液によって改善しますが、絞扼の兆候や改善しない場合は手術が必要であり、時には非生存腸管の切除を伴います。