過敏性肺炎

過敏性肺炎（HP）は、歴史的には外因性アレルギー性肺胞炎と呼ばれ、感受性の高い、通常はアトピーではない個体において、吸入された抗原に対する過剰な反応によって引き起こされる免疫介在性の間質性肺疾患です。曝露の強度と期間に応じて、より炎症性で可逆的なプロセスとして、または慢性線維性疾患として現れることがあります。

Definition

過敏性肺炎は、環境抗原の反復吸入と感作によって引き起こされる、肺実質および小気道の免疫学的に介在する炎症性疾患であり、現代の枠組みでは画像診断および病理に基づいて非線維性または線維性に分類されます。

Scope

本稿では、HPの抗原駆動型免疫病態、非線維性型と線維性型の現代的な区別、および曝露を中心とした多分野にわたる診断アプローチについて扱います。これは参照および教育的な概観であり、特定の患者に対する抗原回避のアドバイスを含む、個別化された診断または治療のガイダンスを提供するものではありません。

Key concepts

• 吸入抗原感作
• 外因性アレルギー性肺胞炎
• 非線維性対線維性HP
• III型およびIV型免疫メカニズム
• 肉芽腫性炎症
• 気管支肺胞洗浄リンパ球増多症
• 抗原同定と曝露歴
• 多分野にわたる診断

Mechanisms

HPは、鳥類タンパク質や好熱性微生物などの原因抗原の反復吸入が宿主を感作し、肺胞および小気道で過剰な免疫応答を引き起こすことによって発生します。免疫複合体（III型）および細胞性免疫（IV型）の両方のメカニズムが関与しており、後者は特徴的なリンパ球性肺胞炎および不完全形成の非壊死性肉芽腫を生成します。曝露の継続と個人の感受性により、炎症プロセスは確立された線維化へと移行する可能性があり、線維性型が進行性間質性疾患のように振る舞うため、これが非線維性HPと線維性HPを現代的に区別する根拠となっています。

Clinical relevance

HPは、誘因が変更可能な数少ない間質性肺疾患の一つであるため、臨床的に重要な考慮事項であり、誘発曝露を特定することは、IPFなどの他の線維性ILDと区別する上で中心的です。本稿は、参照および教育のために疾患を記述するものであり、個人の診断基準や曝露管理に関する指示を提供するものではありません。これらは資格のある臨床医が扱うべき事項です。

Epidemiology

報告される頻度は、曝露環境、気候、診断基準、および集団に蔓延する抗原によって大きく異なり、真の発生率は不確かです。調査にもかかわらず、かなりの割合の症例で特定可能な抗原がなく、線維性HPは線維性間質性肺疾患のコホート内で認識されることが増えています。

Evidence & guidelines

2020年のATS/JRS/ALAT臨床診療ガイドラインは、成人におけるHPの現代的な診断枠組みを提供し、非線維性対線維性の区別、曝露評価、画像診断、気管支肺胞洗浄、および多分野にわたる議論の役割を正式化しました。Vasakovaら（2017）のようなレビュー総説は、これらの要素が診断にどのように統合されるかを要約しています。これらは治療指示としてではなく、エビデンスのランドマークとして引用されています。

History

吸入された有機抗原によって引き起こされる肺疾患の認識は、農夫肺や鳥飼病などの職業性曝露の古典的な記述にまで遡り、外因性アレルギー性肺胞炎として位置づけられました。その後の理解は、急性、亜急性、慢性の分類から、線維化の有無に基づく臨床的に根拠のある非線維性疾患と線維性疾患への区分へと移行し、2020年の国際ガイドラインでは、構造化された診断アプローチとともにこれが体系化されました。

Debates

過敏性肺炎はどのように分類されるべきか？

以前のスキームではHPを急性、亜急性、慢性型に分類していましたが、現代の枠組みでは線維化の存在が病態と予後をよりよく予測するため、非線維性対線維性の二分法が好まれています。最適な分類と診断閾値については依然として議論されています。

Key figures

• Ganesh Raghu
• Martina Vasakova
• Ferran Morell

Seminal works

• raghu-2020-hp
• vasakova-2017

Frequently asked questions

過敏性肺炎の原因は何ですか？

過敏性肺炎は、反復して吸入される環境抗原、典型的な例としては鳥類タンパク質やカビの生えた干し草などの微生物に対する過剰な免疫反応によって引き起こされますが、多くの場合、特定の抗原は特定されません。

非線維性型と線維性型が区別されるのはなぜですか？

この区別が重要なのは、線維性HPが異なる予後を持つ進行性間質性線維症のように振る舞うのに対し、非線維性疾患は主に炎症性プロセスを反映しているためです。この違いが、疾患の概念化と研究方法に影響を与えます。