GRADE（提言の等級付け、評価、開発、および査定）

GRADEは、エビデンス全体の確実性と、それに基づく提言の強さを評価するための、構造化された透明性の高いシステムです。研究デザインのみに基づいて順位付けするのではなく、まずデザインから始めますが、その後、重要な各アウトカムについて確実性を上下に評価し、その確実性を提言の強さとは区別することで、ガイダンスとその根拠となる信頼性を明確にしています。

Definition

GRADEは、各重要なアウトカムに対するエビデンスの確実性（質）を、高、中、低、または非常に低として評価し、利益と害のバランス、価値観、および資源の使用に基づいて、提言の強さを強または条件付きとして個別に評価するフレームワークです。

Scope

この項目では、GRADEの2つの中核的な判断、すなわちエビデンスの確実性と提言の強さ、確実性を低下または上昇させる要因、4つの確実性カテゴリー、およびそれらを提示するために使用されるエビデンスプロファイルと所見の要約表について説明します。これは、等級付けフレームワークに関する方法論的な参照であり、臨床的ガイダンスではありません。

Key concepts

• エビデンスの確実性（質）：高、中、低、非常に低
• 確実性を低下させる5つの要因：バイアスのリスク、一貫性の欠如、間接性、不精確さ、出版バイアス
• 観察エビデンスの確実性を高めることができる3つの要因：大きな効果、用量反応関係、効果に反して作用する可能性のある交絡因子
• 提言の強さ：強い vs. 条件付き
• アウトカム固有の（研究固有ではない）評価
• エビデンスプロファイルと所見の要約表
• 確実性と提言の強さの分離

Mechanisms

GRADEは、各アウトカムをデザインによって決定されるベースラインから開始します。ランダム化比較試験は高い確実性から、観察研究は低い確実性から始まります。その後、バイアスのリスク、研究間の一貫性の欠如、間接性、不精確さ、および出版バイアスによって確実性を引き下げることができ、また、大きな効果、用量反応勾配、または観察された効果に反して作用した可能性のある交絡因子がある場合には、観察エビデンスの確実性を引き上げることができます。その結果、重要なアウトカムごとに確実性評価が得られ、エビデンスプロファイルに要約されます。提言の強さは、望ましい効果と望ましくない効果のバランス、エビデンスの確実性、患者の価値観と好み、および資源の使用を考慮する別の判断です。高い確実性が自動的に強い提言につながるわけではなく、低い確実性が弱い提言につながるわけでもありません。

Clinical relevance

ガイドラインパネルや医療技術評価機関は、GRADEを使用して、標準的な用語で、読者が各結論にどの程度の確信を持つべきか、そして行動がどの程度強く推奨されるかを伝えます。これにより、提言がなぜ強いまたは条件付きと分類されるのか、そしてどのような確実性がそれを裏付けているのかが説明されます。このフレームワークは、エビデンスと提言がどのように等級付けされるかを記述するものであり、個別化された治療アドバイスの源ではありません。

Evidence & guidelines

GRADEは、GRADEワーキンググループ（Atkins et al., 2004）によって導入され、Guyatt et al. (2008) との広範な合意に達しました。その後、Journal of Clinical EpidemiologyのGRADEガイドラインシリーズがこれを実用化し、導入とエビデンスプロファイル（Guyatt et al., 2011）、質問の定式化とアウトカムの選択（Guyatt et al., 2011）、およびエビデンスの質の評価（Balshem et al., 2011）などが含まれます。これは、世界中の多くのガイドライン作成者やシステマティックレビュー組織に採用されています。

History

GRADEは、2000年代初頭に、当時使用されていた多くの互換性のない等級付けシステムへの不満から生まれました。国際的な共同研究であるGRADEワーキンググループは、2004年にその根拠を発表し、2008年には新たな合意声明を発表しました。2011年からは、Journal of Clinical Epidemiologyで詳細なガイドラインシリーズを発行し、エビデンスプロファイル、確実性を上下させる要因、および確実性と提言の強さを結びつける論理を体系化しました。

Debates

確実性と提言の強さを分離することは、利用者の助けになるのか、それとも混乱させるのか？

GRADEは、エビデンスの確実性と行動の推奨の強さを意図的に切り離しています。なぜなら、確実性の低いエビデンスでも強い推奨を正当化できる場合があり、その逆もまた然りだからです。この点を明確にすると感じる人もいれば、この区別を一貫して適用するのが難しいと感じる人もいます。

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

GRADEの4つの確実性レベルは何を意味しますか？

高、中、低、非常に低は、特定の成果について推定された効果が真の効果に近いとどの程度確信できるかを示します。この評価は、エビデンス全体におけるバイアスのリスク、一貫性、直接性、精度、および出版バイアスを反映しています。

確実性の低いエビデンスが強い提言を支持することはありますか？

はい、あります。GRADEでは、提言の強さは、利益と害のバランス、価値観、および資源も考慮する別の判断であるため、確実性の低いエビデンスに基づいて強い提言がなされることもあれば、確実性の高いエビデンスに基づいて条件付きの提言がなされることもあります。