持続的腎代替療法 (CRRT)

持続的腎代替療法（CRRT）は、重症急性腎障害の患者、特に血行動態が不安定な患者を補助するために用いられる、体外式血液浄化の緩徐で持続的な形態です。短時間の間欠的なセッションではなく、数時間から数日かけて溶質と水分を徐々に除去することで、CRRTはより安定した体液と溶質の制御を、より急激な循環ストレスを少なくして提供することを目指しています。

Definition

持続的腎代替療法は、重症患者の腎排泄機能を代替するために、持続的（通常1日24時間）に実施される体外式血液浄化法であり、拡散および/または対流によって溶質を、限外濾過によって水分を除去します。

Scope

このトピックでは、CRRTの理論的根拠、主なモダリティ、それらが依拠する拡散と対流のメカニズム、大規模試験で検討された用量と開始時期の問題、およびCRRTと間欠的血液透析との関係について扱います。これは、このモダリティに関する参照・教育的な概説であり、処方、回路設定、抗凝固療法、または患者固有の指示を与えるものではありません。

Key concepts

• 拡散（透析）と対流（血液濾過）
• 限外濾過と水分除去
• CVVH、CVVHD、CVVHDFモダリティ
• 排出液量（mL/kg/時）
• 開始時期
• 血行動態的忍容性と間欠的血液透析の比較
• 回路抗凝固

Mechanisms

CRRTは、血液を体外回路と半透膜を通して循環させます。溶質は、透析液が血液と向流で流れるときに拡散によって（血液透析の原理）、また、圧力勾配が溶質を含んだ血漿水を膜を横切って引きずるときに対流によって（血液濾過）除去され、除去された体積は補充液によって置き換えられます。正味の水分除去は限外濾過によって達成されます。交換が緩徐かつ持続的に行われるため、浸透圧および体積の変化は間欠的透析よりも穏やかであり、これが血行動態が不安定な患者においてCRRTが好まれる理由です。投与量は、体表面積で正規化された排出液流量として表され、体外回路は通常、開存性を維持するために抗凝固療法を必要とします。

Clinical relevance

CRRTは集中治療腎臓学における中心的な臓器補助モダリティであり、その原理、用量、および開始時期を理解することは、腎補助に関する試験エビデンスを解釈する上で不可欠です。この項目は、参照および教育のためにこのモダリティとその周辺のエビデンスを記述するものであり、特定の患者に対して腎代替療法を実施するかどうか、いつ、どのように実施するかについての選択は、治療チームに委ねられます。

Epidemiology

集中治療室における重症急性腎障害患者のかなりの割合が何らかの腎代替療法を受けており、CRRTは血行動態が不安定な患者に一般的に使用されるモダリティです。ランダム化比較試験は、治療強度と開始時期に関する診療に情報を提供してきました。

History

持続的動静脈血液濾過は、間欠的透析に耐えられない不安定な患者を補助するために20世紀後半に導入され、その後、ポンプを用いた静脈-静脈アプローチが元の動静脈アプローチに取って代わりました。Ronco試験（2000年）は投与量の問題に注目を集め、RENAT試験および関連研究は治療強度を検討し、AKIKI（Gaudry, 2016）やSTARRT-AKI（2020）などの試験は開始時期を扱い、これらが集合的に集中治療室での腎代替療法の処方方法を形成してきました。

Debates

AKIにおいて腎代替療法はいつ開始すべきか？

より早期の、予防的な開始が、従来の適応を待つ場合と比較して転帰を改善するかどうかは、いくつかの大規模試験で異なる結果が示されており、緊急の適応がない限り、ルーチンな早期開始を支持するエビデンスのバランスは確立されていません。

より高い投与量は転帰を改善するか？

高強度治療による利益を示唆する初期の兆候があった後、より大規模な試験では、より高い排出液量による転帰の優位性は確認されず、最大限の用量ではなく、適切な用量を投与することに焦点が再調整されました。

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Stephane Gaudry
• Sean Bagshaw

Seminal works

• ronco-2000
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

CRRTは間欠的血液透析とどのように異なりますか？

CRRTは溶質と水分を何時間もかけて緩徐かつ持続的に除去するのに対し、間欠的血液透析は数時間で急速に除去します。緩徐なアプローチは、血行動態が不安定な患者にとって一般的に忍容性が高いとされています。

CRRTはどのようにして老廃物と水分を除去しますか？

体外回路内で、膜を介した拡散（透析）および/または対流（血液濾過）によって溶質を除去し、限外濾過によって過剰な水分を除去します。