大量輸血プロトコル、外傷誘発性凝固障害、およびダメージコントロール蘇生

大量輸血とは、壊滅的な出血、特に重度の外傷後に、患者の血液量の大部分を急速に補充することである。現代の医療では、事前に定義された大量輸血プロトコルとダメージコントロール蘇生を組み合わせ、重度の出血に伴う凝固障害を、それが発症した後に追いかけるのではなく、治療するために、血漿、血小板、赤血球をバランスの取れた比率で投与する。

Definition

大量輸血と凝固障害管理は、バランスの取れた比率での血液成分のプロトコル化された供給、外傷誘発性凝固障害の是正、および止血と灌流の回復を目的としたダメージコントロール蘇生を組み合わせた、失血性出血に対する統合的なアプローチである。

Scope

このトピックでは、外傷誘発性凝固障害の生理学、バランスの取れた（約1:1:1）血液成分比率の根拠、大量輸血プロトコルの構造、ダメージコントロール蘇生の原則、および抗線溶療法の補助的な使用について扱う。これは、失血性出血へのアプローチ方法に関する参照情報であり、個別のケアのための蘇生プロトコルではない。

Core questions

• 外傷誘発性凝固障害とは何か、なぜ重度の出血で早期に発症するのか？
• 大量出血時に血液成分がバランスの取れた比率で投与されるのはなぜか？
• 大量輸血プロトコルとは何か、またダメージコントロール蘇生には何が含まれるのか？
• 重度の外傷性出血における抗線溶療法の役割は何か？

Key concepts

• 外傷誘発性凝固障害
• バランスの取れた（1:1:1）成分比率
• 大量輸血プロトコル
• ダメージコントロール蘇生
• 許容低血圧
• 抗線溶療法

Mechanisms

重度の損傷とショックは早期の内因性凝固障害を引き起こし、その後、血液希釈、アシドーシス、低体温（いわゆる致死的三徴）によって悪化する。ダメージコントロール蘇生は、晶質液を制限し、血漿、血小板、赤血球をバランスの取れた比率で輸血して全血に近い状態を再構築し、出血源を迅速に制御することでこれに対抗する。PROPPR試験では1:1:1と1:1:2の比率が比較され、24時間および30日後の死亡率に有意差はなかったものの、バランスの取れた比率の群ではより多くの患者が止血を達成し、失血による死亡が少なかったことから、バランスの取れた蘇生が支持されている（holcomb-2015）。CRASH-2試験では、トラネキサム酸による抗線溶療法が、特に早期に投与された場合に、出血性外傷患者の死亡率を低下させた（crash2-2010）。戦闘負傷者のデータで、生存可能な死亡のほとんどが出血によるものであることが示されたことが、この蘇生パラダイムの動機となった（eastridge-2012）。

Clinical relevance

外傷誘発性凝固障害とバランスの取れた蘇生に関する理解は、外傷システムが血液供給をどのように組織し、大量輸血プロトコルが存在する理由の根底にある。この項目では概念とエビデンスを説明するものであり、個々の患者を治療するための比率、用量、タイミングを提供するものではない。これらは臨床的判断と地域のプロトコルに依存する。

Epidemiology

出血は、外傷後の予防可能な死亡の主要な原因であり、戦闘負傷者の分析では、生存可能な死亡の大部分が、その多くが圧迫不能な出血源からの出血によるものであったことが判明し、この知見が民間および軍事の蘇生実践を形成した（eastridge-2012）。

Evidence & guidelines

バランスの取れた成分蘇生はPROPPR試験によって支持され、Eastern Association for the Surgery of Traumaなどの外傷診療ガイドラインに成文化されており、早期のトラネキサム酸はCRASH-2によって支持されている（holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010）。

History

ダメージコントロール蘇生は21世紀初頭の軍事経験から生まれ、高比率の成分輸血と早期の止血が生存率を改善するように見えた。これらの観察は民間の大量輸血プロトコルに翻訳され、ランダム化試験で検証された一方、CRASH-2は出血性外傷における抗線溶薬の役割を確立した（eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010）。

Debates

厳密な1:1:1の比率が適切な目標なのか？

PROPPR試験では、全体として1:1:1と1:1:2の比率間で有意な死亡率の差は示されなかったが、良好な副次評価項目がバランスの取れた蘇生を支持している。正確な最適な比率と全血の役割については依然として議論されている。

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

ダメージコントロール蘇生とは何ですか？

これは重度の出血に対するアプローチであり、晶質液を最小限に抑え、血漿、血小板、赤血球をバランスの取れた比率で輸血し、出血源の迅速な制御を優先して、凝固障害とアシドーシス、低体温、凝固障害の致死的三徴を制限するものです。

大量出血時に赤血球だけでなく血漿と血小板も投与するのはなぜですか？

赤血球のみを補充すると、凝固因子と血小板が希釈され、凝固障害が悪化します。3つの成分すべてをバランスよく輸血することで、全血に近い状態を再構築し、止血をサポートすることを目指します。