蘇生とダメージコントロールにおける論争

外傷蘇生における最も重要な問いのいくつかは、いまだに真剣に議論されています。出血が制御される前にどの程度積極的に輸液を行うべきか、血液製剤をどのような比率で輸血すべきか、解剖学的状態よりも生理学的状態を優先して手術を段階的に行うべき時期、そしてある集団からの知見を他の集団にどの程度広く適用できるか、といった点です。このトピックでは、これらの論争と、それらを形成する証拠を概観し、意見の相違そのものを研究対象として扱います。

Definition

蘇生とダメージコントロールにおける論争とは、初期の外傷蘇生におけるタイミング、目標、組成、および手術の段階付けに関する未解決または進化中の問題であり、エビデンスが不完全であったり、矛盾していたり、一般化可能性が限られていたりする領域を指します。

Scope

本稿では、主要な蘇生に関する議論、すなわち、許容的（低血圧）蘇生、ダメージコントロール手術とダメージコントロール蘇生、バランスの取れた輸血比率、抗線溶薬の使用について取り上げ、質の高い臨床試験がこれらの議論を狭めたものの、完全に解決には至っていない理由を説明します。これは、エビデンスと未解決の疑問に関する参考調査であり、個々の患者を管理するためのプロトコルではありません。

Core questions

• 出血の外科的制御前に、どの程度積極的に輸液を行うべきか、また誰に対して行うべきか？
• 血漿、血小板、赤血球のどの輸血比率が、出血性外傷患者を最もよくサポートするか？
• 外科医は、決定的な修復を完了するのではなく、生理学的状態のために手術を短縮すべき時期はいつか（ダメージコントロール）？
• 画期的な試験結果は、損傷機序や状況を越えてどの程度一般化できるか？

Key concepts

• 許容的（低血圧）蘇生
• ダメージコントロール手術
• ダメージコントロール蘇生
• 外傷性凝固障害
• バランスの取れた（1:1:1）輸血
• 抗線溶療法
• 臨床的イクイポイズと一般化可能性

Mechanisms

これらの議論は、競合する生理学的根拠に基づいています。出血が制御される前に輸液を制限することは、血栓の剥離、凝固因子の希釈、出血の悪化を防ぐ可能性があり、これは穿通性体幹部損傷で試験された許容的蘇生の根拠となっています（Bickell et al., 1994）。ダメージコントロール手術は、出血と汚染を止め、決定的な修復の前に生理学的状態を回復させるために初期手術を短縮するものであり（Rotondo et al., 1993）、ダメージコントロール蘇生は、重症外傷の早期に発生する凝固障害に対処するために、早期のバランスの取れた輸血とこれを組み合わせます（Holcomb et al., 2007）。その後、PROPPRやCRASH-2などの試験では、輸血比率や抗線溶薬の投与タイミングといった特定の要素が患者のアウトカムに対して検証されています（Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010）。

Clinical relevance

これらの論争は、外傷ガイドラインがどのように作成され、改訂されるかを形成し、それらを理解することで、読者はなぜ推奨事項が状況や時間とともに異なるのかを理解するのに役立ちます。このトピックは、エビデンスと未解決の疑問を概観するものであり、個別の蘇生指示を提供するものではありません。

Epidemiology

出血は、早期に発生し、予防可能な外傷死の主要な原因であり、そのため、ここで取り上げる蘇生とダメージコントロールに関する問題は、大規模なランダム化比較試験と継続的な議論を引き起こしてきました（CRASH-2, 2010）。

Evidence & guidelines

エビデンスは、穿通性体幹部損傷における輸液タイミングに関する基礎的なランダム化比較試験（Bickell et al., 1994）や、ダメージコントロール手術の観察研究による起源（Rotondo et al., 1993）から、輸血比率に関する大規模な現代の試験（PROPPR; Holcomb et al., 2015）や抗線溶療法に関する試験（CRASH-2, 2010）まで多岐にわたります。それぞれがガイドラインに情報を提供してきましたが、一般化可能性に関する疑問は残されています。

History

積極的な早期輸液負荷は、Bickellらが1994年に穿通性体幹部損傷においてこれを疑問視する試験を行うまで、標準的な教育でした。ダメージコントロール手術は1993年に命名され、2000年代には戦場および民間での経験がダメージコントロール蘇生とバランスの取れた輸血を統合し、その後PROPPRやCRASH-2などの大規模な試験がこれらを検証し、根底にある議論を洗練させましたが、終結させるには至っていません。

Debates

許容的低血圧はどの程度普遍的か？

出血制御前の輸液制限に関するエビデンスは、搬送時間が短い穿通性体幹部損傷において最も強力です。鈍的外傷や外傷性脳損傷のある患者への適用は、不十分な灌流のリスクがあるため議論されています。

1:1:1の輸血比率は生存率を改善するか？

PROPPR試験では、1:1:1と1:1:2の比率間で24時間または30日死亡率に有意差は認められませんでしたが、1:1:1の方が止血効果が高く、失血死が少ないと報告されており、最適な比率とその解釈については議論が残されています。

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

許容的低血圧が普遍的に採用されず、論争の的となっているのはなぜですか？

最も強力な試験のエビデンスは、迅速な搬送を伴う穿通性体幹部損傷に関するものです。鈍的外傷や外傷性脳損傷がある場合に同じアプローチが有効かどうかは不確かであり、灌流が少なすぎると害を及ぼす可能性もあるためです。

PROPPR試験は輸血比率の問題を解決しましたか？

完全には解決していません。1:1:1と1:1:2の間で全体的な死亡率に有意差は認められませんでしたが、副次的な所見ではよりバランスの取れた比率が有利であると示されたため、解釈と実践は依然として様々です。