血行動態モニタリングと心血管サポート
血行動態モニタリングと心血管サポートは、重症患者における循環機能の測定と、適切な組織灌流を維持するための介入に関わる集中治療の分野です。これは、圧、流量、および灌流指標の測定を、ショック状態における循環の適切性を回復させるための輸液、血管作動薬、および機械的デバイスの使用と結びつけます。
Definition
血行動態モニタリングは、動脈圧、心拍出量、充満圧、組織灌流マーカーなどの心血管変数を測定し、連続的に評価することで循環状態を特徴づけるものです。心血管サポートは、適切な灌流を回復または維持するために用いられる薬理学的および機械的介入を指します。
Scope
この分野は、重症疾患における循環を評価するために用いられるモニタリング技術（非侵襲的測定、動脈カテーテルおよび中心静脈カテーテルから、肺動脈カテーテルおよび動的指標まで）と、それに続く支持的介入（昇圧剤および変力剤療法、機械的循環補助装置、体外式膜型人工肺を含む）にわたります。また、これらのツールが特徴づけと治療に用いられる臨床症候群、特に心原性ショックおよびその他のショックの形態も対象とします。これは、この分野への参照的オリエンテーションとして提示されており、ベッドサイドでのガイダンスではありません。
Sub-topics
Core questions
- 重症患者の循環の適切性はどのように測定されますか？
- モニタリングデータは、いつ輸液、血管作動薬、または機械的サポートを正当化しますか？
- 主要なショックの形態は、血行動態的にどのように区別され、特徴づけられますか？
- 侵襲的モニタリングと各循環サポートクラスのエビデンスベースは何ですか？
Key concepts
- 組織灌流と酸素供給
- 心拍出量と一回拍出量
- 前負荷、後負荷、および収縮性
- 平均動脈圧と灌流圧
- ショックとその血行動態分類
- 輸液反応性
- 昇圧剤および変力剤サポート
- 機械的循環サポートとECMO
Mechanisms
循環機能は、心拍出量（心拍数と一回拍出量の積）と全身血管抵抗の相互作用によって制御され、これらが動脈圧、ひいては臓器への灌流圧を決定します。ショックは、ポンプ機能不全（心原性）、体液量減少（循環血液量減少性）、血管拡張（分布異常性）、または血流閉塞（閉塞性）のいずれかによって、酸素供給が組織の需要を満たせなくなったときに発生します。モニタリングは、充満圧、流量、および灌流マーカーを測定することによって、どのメカニズムが優勢であるかを特定することを目的とします。その後、サポートは、障害された構成要素を標的とします。すなわち、輸液による前負荷の回復、昇圧剤による血管緊張の増加、変力剤による収縮性の増強、または機械的デバイスによる心臓および肺の代替などです。
Clinical relevance
この分野の概念は、集中治療において循環不全がどのように認識され、特徴づけられるかの基礎となり、臨床医が評価するモニタリングとサポートに関するエビデンスを整理します。この項目は、この分野が循環をどのように測定し、概念化するかを記述するものであり、診断閾値や治療指示の出典ではありません。
Epidemiology
ショック状態は、集中治療室への入室理由として最も一般的なものの一つであり、高い死亡率を伴います。心筋梗塞に合併する心原性ショックと敗血症性（分布異常性）ショックが主要な要因です。モニタリングの強度と高度なサポートの使用は、施設間で大きく異なり、臨床試験のエビデンスが蓄積されるにつれて時間とともに変化してきました。
Evidence & guidelines
ランダム化比較試験は、この分野の実践を繰り返し再構築してきました。例えば、ショックにおける昇圧剤の比較（De Backer et al., 2010）や、SCAIショック分類（Baran et al., 2019）のようなコンセンサス形成の取り組みがあります。Surviving Sepsis Campaignガイドライン（Evans et al., 2021）や学会の心不全および急性冠症候群ガイドラインは、これらのエビデンスを推奨事項に統合しており、Vincent and De Backer (2013)のようなレビューは、基礎となる生理学を枠組み化しています。
History
現代のこの分野は、1970年のベッドサイドでのフロー指向性肺動脈カテーテル挿入の導入から発展しました。これにより、心拍出量と充満圧がベッドサイドで測定可能となり、その後、このような侵襲的モニタリングのルーチン使用に疑問を投げかける試験が行われました。薬理学的および機械的サポートは並行して進化し、ショックを分類するためのコンセンサスフレームワークが出現し、記述と比較が標準化されました。
Debates
- 侵襲的モニタリングがどの程度アウトカムを改善するか
- ルーチン肺動脈カテーテル挿入の試験では生存率の改善が示されず、実践は選択的かつ低侵襲なモニタリングへと移行し、侵襲的測定がいつ管理を変えるかについて継続的な議論を促しています。
Key figures
- Jean-Louis Vincent
- Daniel De Backer
- Judith Hochman
Related topics
Seminal works
- vincent-2013
- debacker-2010
- baran-2019-scai
Frequently asked questions
- 血行動態モニタリングと心血管サポートの違いは何ですか？
- モニタリングは、灌流を評価するために循環変数を測定することであり、心血管サポートは、その評価に基づいて適切な灌流を回復させるために用いられる介入（輸液、血管作動薬、機械的デバイス）のセットです。
- なぜショックには異なる種類があるのですか？
- ショックは、循環不全の主要なメカニズム（心原性、循環血液量減少性、分布異常性、または閉塞性）によって分類されます。これは、それぞれがモニタリングとサポートの異なる概念的ターゲットを必要とするためです。