血球減少症の評価と骨髄検査

血球減少症の評価と骨髄検査は、説明のつかない1つ以上の血球数の減少を調査するための診断的推論であり、その過程における骨髄検査の役割を指します。これは、骨髄異形成症候群のようなクローン性骨髄疾患を認識し、それらを反応性、栄養性、および良性のクローン性低血球数原因と区別するための入り口となります。

Definition

血球減少症の評価と骨髄検査は、1つ以上の血球系統の減少の原因を特定するための体系的な臨床的および検査的アプローチであり、血液塗抹標本、骨髄形態、細胞遺伝学的検査、および分子クローン性検査を統合して、クローン性骨髄腫瘍を反応性および良性の原因から区別します。

Scope

この項目は、特定の疾患ではなく、血球減少症に対する概念的アプローチを扱います。すなわち、貧血、好中球減少症、血小板減少症の意味、産生、破壊、脾臓での隔離の区別、および血液塗抹標本、骨髄穿刺液と生検、細胞遺伝学的検査、分子検査の位置づけについてです。また、クローン性造血と明らかな腫瘍性疾患との境界についても言及します。これは診断プロトコルや管理ガイドではなく、参照および教育のためのトピックです。

Core questions

• 低血球数は産生不足、破壊増加、または隔離によるものか？
• 血球減少症はクローン性骨髄疾患を反映しているのか、それとも反応性、栄養性、または末梢性の原因によるものか？
• 骨髄検査はいつ適応され、何を評価すべきか？
• 不確定な潜在性を持つクローン性造血は、骨髄異形成症候群とどのように区別されるのか？

Key concepts

• 血球減少症（貧血、好中球減少症、血小板減少症、汎血球減少症）
• 産生対破壊対隔離
• 網状赤血球反応
• 末梢血液塗抹標本形態
• 骨髄穿刺液とトレフィン生検
• 細胞遺伝学的検査と分子クローン性検査
• 異形成
• 不確定な潜在性を持つクローン性造血（CHIP）

Mechanisms

血球減少症は、骨髄での産生低下、末梢での破壊または喪失の増加、あるいは脾腫における隔離によって生じる可能性があり、評価はその問題を特定することを目的とします。網状赤血球数や赤血球指数などの末梢の手がかり、および異形成性または白赤芽球性特徴を伴う血液塗抹標本は、可能性を絞り込みます。原発性骨髄疾患が疑われる場合、穿刺液とトレフィン生検は細胞密度、異形成、芽球比率、線維化を評価し、細胞遺伝学的検査と標的シーケンスは腫瘍を定義するクローン性異常を検査します（Arber, 2016）。中心的な解釈上の課題は、体細胞変異が健康な人でも加齢とともに蓄積し、不確定な潜在性を持つクローン性造血（clonal hematopoiesis of indeterminate potential）と呼ばれる状態になることです。これは、血球減少症と異形成の有無によって骨髄異形成症候群と区別されなければなりません（Jaiswal, 2014; Steensma, 2015）。

Clinical relevance

血球減少症に対する構造化されたアプローチは、良性で可逆的な原因とクローン性骨髄腫瘍を区別するものであり、骨髄異形成症候群が確定された後の予後スコアリングの基礎となります（Greenberg, 2012）。この項目は、参照および教育のための診断的推論を記述するものであり、個々の患者における検査や治療の閾値を特定するものではありません。

Epidemiology

軽度の孤立性血球減少症は、特に高齢者において一般的であり、そのほとんどはクローン性腫瘍ではなく、反応性、栄養性、または薬剤関連の説明がなされます。不確定な潜在性を持つクローン性造血は、人生の後期においてますます有病率が高くなり、その後の血液腫瘍のリスクをわずかに増加させます。これは、血球減少症の検査中に発見された孤立したクローン性変異の解釈の枠組みとなります（Jaiswal, 2014）。

Evidence & guidelines

世界保健機関（WHO）の分類は、異形成、芽球の閾値、および疾患を定義する細胞遺伝学的および分子病変を定義することにより、骨髄評価の診断終点を固定します（Arber, 2016）。また、コンセンサス定義は、不確定な潜在性を持つクローン性造血を明らかな骨髄異形成症候群とは異なるものとして区別しています（Steensma, 2015）。診断が確立されると、検証済みのスコアリングシステムが骨髄および血液の所見をリスク推定に変換します（Greenberg, 2012）。

History

血液塗抹標本と骨髄の検査は、細胞染色法の開発以来、血液学の中心であり、骨髄形態と細胞遺伝学的検査、そして後に分子遺伝学的検査との体系的な相関は、血球減少症の評価を段階的に洗練させてきました。2010年代に、加齢に関連するクローン性変異が健康な人々に一般的であることが認識され、不確定な潜在性を持つクローン性造血として形式化されたことで、血球減少症の検査で発見された孤立したクローン性所見の解釈方法が再構築されました（Jaiswal, 2014; Steensma, 2015）。

Debates

血球減少症の患者におけるクローン性変異は、いつ骨髄異形成症候群を意味するのか？

体細胞変異は良性のクローン性造血と骨髄異形成症候群の両方で発生するため、クローン性マーカー単独では腫瘍を確立しません。その区別は、異形成と疾患を定義する血球減少症が存在するかどうかにかかっており、不確定な意義を持つクローン性血球減少症という境界領域については議論が続いています。

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

低血球数を調査するために骨髄検査が必要となるのはいつですか？

骨髄検査は、血球減少症が説明不明、持続性である場合、または異形成細胞や白赤芽球性血液塗抹標本のような原発性骨髄疾患を示唆する特徴を伴う場合に一般的に考慮されます。一時的または明らかに反応性の原因の場合ではありません。正確な適応は臨床的判断であり、この参照項目では範囲外です。

不確定な潜在性を持つクローン性造血とは何ですか？

これは、血球減少症や異形成のない、それ以外の健康な人の造血細胞に加齢に関連する体細胞変異が存在する状態です。骨髄異形成症候群とは異なりますが、長期的に血液腫瘍のリスクをわずかに高めます。