重症疾患における凝固障害

重症疾患における凝固障害は、敗血症や重度外傷などの重篤な炎症状態に伴う止血機能の障害である。炎症と凝固は密接に結合しており、調節不全の宿主反応は微小血管血栓症を促進すると同時に、凝固因子や血小板の消費を通じて出血傾向を引き起こし、一部の患者では播種性血管内凝固症候群（DIC）に至る。

Definition

重症疾患における凝固障害とは、全身性炎症と内皮損傷によって引き起こされる止血システムの獲得性障害を指し、凝固の活性化、抗凝固経路および線溶経路の障害、ならびに血小板および凝固因子の消費を特徴とし、代償性活性化から顕性播種性血管内凝固症候群まで多岐にわたる。

Scope

本項目では、炎症と凝固の間の双方向性クロストーク、免疫血栓症の概念、および敗血症誘発性凝固障害から播種性血管内凝固症候群に至るスペクトラムについて記述する。これは病態生理学的な参考資料であり、個々の患者に対する抗凝固療法、輸血、またはその他の治療指針を与えるものではない。

Core questions

• 重症疾患において、炎症と凝固はどのように機械的に関連しているのか？
• 免疫血栓症とは何か、そしてどのように有害になるのか？
• 同じプロセスが微小血管血栓症と出血の両方をどのように引き起こすのか？
• 代償性凝固障害と播種性血管内凝固症候群を区別するものは何か？

Key concepts

• 炎症と凝固のクロストーク
• 免疫血栓症
• 組織因子駆動型活性化
• 抗凝固経路の障害
• 線溶の抑制
• 血小板と凝固因子の消費
• 播種性血管内凝固症候群（DIC）

Mechanisms

全身性炎症と内皮損傷は組織因子を露出し誘導し、凝固カスケードを活性化する一方で、自然抗凝固システムと線溶系は同時に障害される。トロンビン産生と血小板活性化は血管内フィブリン沈着を促進する。進化的に保存された自然免疫の腕として、この免疫血栓症は病原体の封じ込めに役立つが、調節不全に陥ると広範な微小血管血栓症を引き起こし、臓器機能不全の一因となる。持続的な活性化は血小板と凝固因子を消費するため、血栓症を引き起こす同じ障害が出血傾向も引き起こす可能性がある。このスペクトラムの重篤で非代償性の末期が播種性血管内凝固症候群である（Levi & Ten Cate, 2007; Engelmann & Massberg, 2013; Gando et al., 2016）。

Clinical relevance

凝固障害は、重症疾患における全身性炎症反応と内皮反応を微小血管血栓症および臓器機能不全に結びつけるものであり、重症敗血症や外傷が高い死亡率を伴う理由の一部である。本項目は、基礎となる生物学と播種性血管内凝固症候群の概念を理解のために説明するものであり、記述的であり、抗凝固剤の投与量、輸血閾値、または個別化された管理に関する助言を提供するものではない。

History

重症疾患における止血障害の理解は、播種性血管内凝固症候群を消費性症候群として記述することから、炎症と凝固を結合したシステムとして統合的に捉える見方へと進化した。Leviらが発表した総説は播種性血管内凝固症候群の臨床概念を確立し、2013年にEngelmannとMassbergが血栓症を自然免疫のエフェクターとして位置づけたことで免疫血栓症が導入され、凝固障害が調節不全に陥ると傷害的となる宿主防御反応の一部として再構築された。

Debates

重症疾患の凝固障害は薬理学的に修飾されるべきか？

活性化された凝固が臓器機能不全の一因となるため、それを調節する戦略が検討されてきたが、敗血症関連凝固障害における抗凝固療法または止血促進介入の証拠はまちまちであり、議論の余地がある。重症患者における血栓予防は、凝固障害自体に対する疾患修飾抗凝固戦略よりも、静脈血栓塞栓症の予防においてより強力なエビデンス基盤を持つ。

Key figures

• Marcel Levi
• Bernd Engelmann
• Steffen Massberg
• Satoshi Gando

Seminal works

• levi-2007
• engelmann-2013
• gando-2016

Frequently asked questions

免疫血栓症とは何ですか？

免疫血栓症とは、血栓形成が自然免疫応答の一部であり、血管内の病原体を封じ込めるのに役立つという概念です。重症疾患においてこのプロセスが調節不全に陥ると、有害な微小血管血栓症や臓器機能不全の一因となります。

重症患者はなぜ凝固と出血の両方を起こすのですか？

調節不全の凝固は血管内血栓症を引き起こす一方で、血小板と凝固因子を消費し、その補充を妨げます。そのため、同じ障害が微小血管凝固と同時に出血傾向を引き起こす可能性があり、播種性血管内凝固症候群で最も顕著に見られます。