大腸がんの疫学と治療

大腸がんは、結腸または直腸の悪性新生物であり、世界中で最も一般的ながんの一つです。ほとんどの症例は、腺腫性ポリープからの段階的な進行を経て発生するため、スクリーニングと早期発見が可能です。その疫学、分子経路、病期分類、および病期とバイオマーカーに基づいた治療が大腸腫瘍学の核心です。

Definition

大腸がんは、結腸または直腸の上皮から発生する悪性腫瘍であり、ほとんどの場合、腺腫-癌シーケンスを経て発生する腺癌として、浸潤の深さ、リンパ節転移、および遠隔転移によって病期分類されます。

Scope

このトピックでは、大腸がんの記述疫学、腺腫-癌シーケンスと主要な分子経路、スクリーニングの根拠、および病期と分子マーカー（RAS状態やミスマッチ修復状態を含む）による治療の原則について扱います。これは、疾患とそのエビデンスベースの参照概要であり、個別化された臨床アドバイスではありません。

Core questions

• 腺腫-癌シーケンスは、どのように大腸がんをスクリーニング可能にするのでしょうか？
• どの分子経路とバイオマーカー（例：RAS、ミスマッチ修復状態）が治療を形成するのでしょうか？
• 病期は、手術、補助化学療法、および全身療法の役割をどのように決定するのでしょうか？
• 集団大腸がんスクリーニングのエビデンスベースは何ですか？

Key concepts

• 腺腫-癌シーケンス
• 染色体不安定性経路とマイクロサテライト不安定性経路
• RAS変異状態と抗EGFR療法
• ミスマッチ修復欠損と免疫療法
• 大腸がんスクリーニング（例：大腸内視鏡検査、便検査）
• TNM病期分類とステージIII疾患における補助療法

Mechanisms

ほとんどの大腸がんは、良性の腺腫性ポリープから、遺伝的およびエピジェネティックな変化の蓄積（腺腫-癌シーケンス）を通じてゆっくりと進行します。これは一般的に染色体不安定性経路を介して、また一部の症例ではミスマッチ修復欠損によって引き起こされるマイクロサテライト不安定性（Brenner et al., 2014）を介して発生します。これらの分子学的特徴は治療に影響を与えます。RAS変異を有する腫瘍は抗EGFR抗体の恩恵を受けないため、RAS状態は治療反応を予測します（Karapetis et al., 2008）。一方、ミスマッチ修復欠損腫瘍は免疫チェックポイント阻害に反応します（Le et al., 2015）。この段階的な生物学的特性は、前駆病変が検出・除去できるため、スクリーニングの有効性の根底にもあります。

Clinical relevance

大腸がんは、特徴がよく解明された前駆病変を持つスクリーニング可能ながんのモデルであり、バイオマーカーに基づいた全身療法のがんのモデルでもあります。この項目では、その生物学、疫学、およびエビデンス構造について記述しており、個別化された診断や治療の推奨を提供するものではありません。

Epidemiology

大腸がんは、世界中で最も診断されるがんの一つであり、がん死の主要な原因です。発生率は地域によって異なり、食事、肥満、身体活動不足、喫煙、遺伝性症候群の影響を受けます（Bray-era global statistics; Brenner et al., 2014）。いくつかの高所得国では、スクリーニングの普及により全体的な発生率は減少していますが、若年成人における早期発症型疾患は増加しており、この傾向は最近の統計報告書で記録されています（Siegel et al., 2020）。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験および観察研究のエビデンスは、前駆ポリープや早期がんの発見と除去を通じて、大腸がんの発生率と死亡率を減少させるためのスクリーニングを支持しています。全身療法においては、ランダム化比較試験により、抗EGFR抗体治療の患者選択のためのRAS検査が確立され（Karapetis et al., 2008）、ステージIII疾患における補助化学療法の期間が洗練され（Grothey et al., 2018）、ミスマッチ修復欠損腫瘍における免疫療法の活性が実証されました（Le et al., 2015）。ガイドラインは病期と分子マーカーを統合しており、詳細は進化しているため、最新の情報源を参照する必要があります。

History

ほとんどの大腸がんが腺腫性ポリープから発生するという認識は、腺腫-癌シーケンスとスクリーニングの根拠を確立し、その経路の分子解明は段階的発がんの教科書的モデルとなりました。治療は、手術とフルオロピリミジン化学療法から、2000年代にはバイオマーカーに基づいた治療へと進歩し、RASガイド下の抗EGFR療法、そして後にミスマッチ修復欠損疾患に対する免疫療法が導入されました。

Debates

早期発症型大腸がんの発生率上昇

いくつかの国では、従来推奨されるスクリーニング年齢よりも若い成人で大腸がんが診断されるケースが増加しており、スクリーニング開始年齢や、この傾向のまだ不明確な要因について議論が巻き起こっています。

Seminal works

• karapetis-2008
• le-2015
• grothey-2018
• brenner-2014

Frequently asked questions

なぜ大腸がんは効果的にスクリーニングできるのですか？

ほとんどの大腸がんは良性の腺腫性ポリープからゆっくりと進行するため、スクリーニングによって前駆病変ががんになる前に発見・除去したり、がんを早期のより治療しやすい段階で発見したりすることができます。

なぜ大腸がんではRAS（KRAS）検査が行われるのですか？

RAS変異を持つ腫瘍は抗EGFR抗体療法から恩恵を受けないため、その治療クラスが効果的である可能性を予測するためにRAS状態が検査されます。これはバイオマーカーに基づいた治療の一例です。