Reazioni avverse ai farmaci: riconoscimento, valutazione e causalità

Una reazione avversa a un farmaco è una risposta indesiderata e nociva a un medicinale che si manifesta alle dosi normalmente impiegate nell'uomo. Riconoscerne una nella pratica clinica significa accorgersi che una modificazione clinica potrebbe essere correlata al farmaco, caratterizzarne la natura e la gravità e quindi giudicare la probabilità che il medicinale sospettato ne sia effettivamente la causa — un giudizio formalizzato attraverso la valutazione della causalità.

Definition

Una reazione avversa a un farmaco è una risposta a un medicinale che è nociva e non intenzionale e che si manifesta alle dosi normalmente impiegate nell'uomo a fini profilattici, diagnostici o terapeutici, distinta dall'evento avverso da farmaco, che è qualsiasi danno associato temporalmente all'uso a prescindere dal fatto che il farmaco ne sia la causa.

Scope

La voce tratta la definizione di reazione avversa a un farmaco e le differenze rispetto a un evento avverso, la classificazione classica delle reazioni e la logica della valutazione della causalità, inclusi gli strumenti strutturati. Si tratta di una descrizione di riferimento su come le reazioni vengono riconosciute e attribuite; non fornisce indicazioni posologiche né consigli terapeutici per alcun medicinale o paziente specifico.

Key concepts

• Reazione avversa a un farmaco versus evento avverso da farmaco
• Reazioni di tipo A (aumentate, dose-dipendenti, prevedibili)
• Reazioni di tipo B (bizzarre, idiosincrasiche, non dose-dipendenti)
• Dechallenge e rechallenge
• Relazione temporale e plausibilità
• Valutazione della causalità
• Scala di probabilità di Naranjo
• Graduazione della gravità e della serietà

Mechanisms

Il riconoscimento ha inizio con una modificazione clinica potenzialmente attribuibile a un medicinale; la reazione viene poi caratterizzata e la sua relazione causale con il farmaco sospettato viene valutata. Il quadro tradizionale distingue le reazioni di tipo A, che sono estensioni aumentate della farmacologia nota del farmaco, dose-dipendenti e in larga misura prevedibili, dalle reazioni di tipo B, che sono bizzarre, idiosincrasiche, non dose-dipendenti e più difficili da anticipare. La valutazione della causalità pondera la relazione temporale tra l'esposizione e l'evento, la risposta alla sospensione del farmaco (dechallenge) e alla sua reintroduzione (rechallenge), l'esistenza di spiegazioni alternative e la plausibilità biologica. Strumenti strutturati come la scala di probabilità di Naranjo convertono queste considerazioni in un punteggio riproducibile che classifica la reazione come dubbia, possibile, probabile o certa.

Clinical relevance

Distinguere una reazione probabile da un evento coincidentale e graduarne la gravità sono passaggi centrali nella revisione della terapia farmacologica e nella decisione se la reazione sospettata debba essere segnalata. La voce descrive il ragionamento e gli strumenti utilizzati per riconoscere e attribuire le reazioni a scopo di riferimento; non fornisce istruzioni gestionali per singoli pazienti.

Epidemiology

Le reazioni avverse ai farmaci sono frequenti nelle popolazioni ospedalizzate. Una metanalisi di studi prospettici ha stimato che le reazioni gravi si verificano in una quota rilevante dei pazienti ricoverati, e un ampio studio prospettico ha rilevato che le reazioni spiegavano una quota significativa dei ricoveri, la maggioranza dei quali è stata giudicata potenzialmente evitabile. Queste stime dipendono in misura considerevole da come le reazioni vengono definite e accertate.

History

L'attenzione sistematica alle reazioni avverse crebbe dopo i disastri farmaceutici della metà del Novecento, che ne evidenziarono i limiti della sperimentazione pre-commercializzazione. La necessità di confrontare e aggregare le reazioni sospettate stimolò lo sviluppo di metodi standardizzati di valutazione della causalità, dei quali la scala di Naranjo, pubblicata nel 1981, divenne uno dei più ampiamente adottati, mentre successive revisioni affinarono le definizioni e la distinzione tra reazioni ed eventi.

Debates

Quanto è affidabile la valutazione della causalità?

Le scale strutturate migliorano la riproducibilità rispetto al giudizio clinico non assistito, ma mostrano ancora una concordanza limitata tra i valutatori, poiché attribuire un singolo evento a un singolo farmaco è intrinsecamente incerto quando sono presenti spiegazioni alternative e politerapia.

Key figures

• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson
• Carlos A. Naranjo
• Munir Pirmohamed

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981
• lazarou-1998

Frequently asked questions

Qual è la differenza tra una reazione di tipo A e una di tipo B?

Le reazioni di tipo A sono estensioni dose-dipendenti e prevedibili della farmacologia nota del farmaco, mentre le reazioni di tipo B sono idiosincrasiche e non dose-dipendenti, il che le rende più difficili da anticipare sulla base degli effetti attesi del farmaco.

Cosa cerca di stabilire la valutazione della causalità?

Stima la probabilità che un determinato medicinale, piuttosto che la malattia di base o un altro fattore, abbia causato un evento dannoso osservato, utilizzando elementi quali la tempistica, il dechallenge e il rechallenge, la plausibilità e le spiegazioni alternative.