Valutazione delle reazioni avverse a farmaci

La valutazione delle reazioni avverse a farmaci è il processo attraverso cui si riconosce una sospetta reazione avversa, si giudica quanto sia probabile che un determinato medicinale ne sia la causa e la si documenta affinché il segnale possa contribuire alla farmacovigilanza. Combina il ragionamento clinico su tempistica, dechallenge e rechallenge e spiegazioni alternative con strumenti strutturati di valutazione della causalità e sistemi di segnalazione spontanea.

Definition

La valutazione delle reazioni avverse a farmaci è l'analisi strutturata volta a stabilire se una risposta nociva e indesiderata a un medicinale somministrato a dosi normali sia stata causata da quel medicinale, utilizzando caratteristiche cliniche, relazioni temporali e strumenti di causalità, e la documentazione di tale giudizio ai fini della sorveglianza.

Scope

L'argomento tratta la definizione e la classificazione delle reazioni avverse a farmaci, la logica della valutazione della causalità, gli strumenti strutturati utilizzati per classificarla e i sistemi di segnalazione che aggregano le reazioni sospette. È impostato come argomento di riferimento e metodologico; descrive le modalità con cui le reazioni vengono valutate e segnalate piuttosto che dirigere la cura del singolo paziente.

Core questions

• Cosa distingue una risposta a un medicinale da una reazione avversa segnalabile rispetto a una semplice coincidenza?
• Come viene stimata e classificata la probabilità che un determinato farmaco abbia causato una reazione?
• Quale ruolo svolgono dechallenge, rechallenge e tempistica nel giudizio di causalità?
• Come le segnalazioni spontanee diventano segnali a livello di popolazione?

Key concepts

• Reazioni di tipo A versus tipo B
• Valutazione della causalità
• Dechallenge e rechallenge
• Scala di probabilità di Naranjo
• Segnalazione spontanea
• Rilevamento dei segnali
• Gravità e severità

Mechanisms

La valutazione inizia stabilendo se una reazione sia plausibilmente correlata al farmaco: la relazione temporale tra esposizione ed evento, se la reazione si sia attenuata con la sospensione del farmaco (dechallenge) o si sia ripresentata alla riesposizione (rechallenge), l'esistenza di cause alternative e la coerenza con la farmacologia nota del farmaco. Edwards e Aronson (2000) inquadrano la distinzione di fondo tra tipo A dose-dipendente e tipo B idiosincratico che orienta le aspettative. Strumenti strutturati traducono queste caratteristiche in una categoria di probabilità — la scala di Naranjo (1981) è l'algoritmo più diffuso, che assegna punteggi a domande ponderate in categorie di certo, probabile, possibile o dubbio. Le reazioni confermate alimentano sistemi di segnalazione che aggregano i casi per individuare segnali a livello di popolazione (WHO 2002).

Clinical relevance

La valutazione e la segnalazione coerenti delle reazioni sospette sostengono la farmacovigilanza e le conoscenze sulla sicurezza post-marketing su cui i clinici fanno affidamento, e le reazioni avverse rappresentano una causa frequente di ricovero ospedaliero (Pirmohamed 2004). L'argomento è presentato in modo descrittivo per spiegare come si giudica la causalità e come i report diventino segnali; è di natura educativa e non costituisce un protocollo per la gestione di una singola reazione.

Epidemiology

Le reazioni avverse a farmaci rappresentano una quota rilevante dei ricoveri ospedalieri: Pirmohamed e colleghi (2004) hanno attribuito circa un ricovero su sedici nella loro coorte alle ADR, la maggior parte giudicate almeno potenzialmente evitabili. I sistemi di segnalazione spontanea sono noti per sottorappresentare le reazioni, pertanto i casi valutati e segnalati rappresentano una frazione dell'incidenza reale; questa sottonotifica influenza l'interpretazione dei segnali (WHO 2002).

History

La valutazione strutturata della causalità è emersa negli anni Settanta e all'inizio degli anni Ottanta con il maturare della farmacovigilanza; Naranjo e colleghi hanno pubblicato il loro algoritmo probabilistico nel 1981, fornendo al settore un metodo di punteggio riproducibile. Il lavoro definitorio e classificatorio di Edwards e Aronson (2000) ha consolidato le basi concettuali, mentre il Programma dell'OMS per il Monitoraggio Internazionale dei Farmaci ha costruito l'infrastruttura internazionale di segnalazione che trasforma le singole valutazioni in segnali di popolazione.

Debates

Quanto sono affidabili gli strumenti di valutazione della causalità?

Scale strutturate come l'algoritmo di Naranjo migliorano la riproducibilità rispetto al giudizio non strutturato, ma la concordanza tra valutatori è imperfetta e nessuno strumento stabilisce la causalità con certezza, per cui la valutazione rimane un giudizio probabilistico.

Key figures

• Jeffrey Aronson
• Ralph Edwards
• Claudio Naranjo

Seminal works

• edwards-aronson-2000
• naranjo-1981

Frequently asked questions

A cosa serve la scala di Naranjo?

È un questionario strutturato che assegna un punteggio a caratteristiche come tempistica, dechallenge, rechallenge e cause alternative per classificare la probabilità che un medicinale abbia causato una sospetta reazione avversa.

Perché le segnalazioni spontanee di reazioni avverse restano preziose nonostante la sottonotifica?

Anche un flusso incompleto di segnalazioni può rivelare reazioni rare o ritardate non osservate nelle sperimentazioni pre-marketing, generando segnali che sollecitano ulteriori indagini.