Bias Waktu Tunggu (Lead-Time), Bias Waktu Panjang (Length-Time), dan Overdiagnosis

Skrining dapat membuat deteksi dini terlihat bermanfaat meskipun sebenarnya tidak, karena tiga distorsi sistematis meningkatkan manfaat yang tampak: bias waktu tunggu memperpanjang kelangsungan hidup terukur tanpa menunda kematian, bias waktu panjang secara istimewa menangkap penyakit yang tumbuh lambat, dan overdiagnosis mendeteksi penyakit yang tidak akan pernah menyebabkan bahaya. Mengenali bias-bias ini sangat penting untuk menilai apakah program skrining benar-benar menyelamatkan nyawa.

Definition

Bias waktu tunggu adalah perpanjangan kelangsungan hidup yang tampak hanya disebabkan oleh diagnosis penyakit yang lebih awal; bias waktu panjang adalah representasi berlebihan dari penyakit yang berkembang lambat dan kurang agresif di antara kasus-kasus yang terdeteksi skrining; dan overdiagnosis adalah deteksi penyakit yang tidak akan pernah menimbulkan gejala atau kematian selama masa hidup seseorang.

Scope

Topik ini menjelaskan bias waktu tunggu, bias waktu panjang (dan bentuk ekstremnya, overdiagnosis), bagaimana keduanya mendistorsi statistik kelangsungan hidup, dan mengapa mortalitas spesifik penyakit dari uji coba acak adalah penawarnya. Ini adalah topik metodologis untuk menilai bukti skrining, bukan saran tentang apakah setiap individu harus diskrining.

Core questions

• Bagaimana diagnosis penyakit lebih awal memperpanjang statistik kelangsungan hidup tanpa menunda kematian?
• Mengapa skrining berkala secara istimewa mendeteksi penyakit yang tumbuh lambat?
• Apa itu overdiagnosis, dan bagaimana perbedaannya dengan positif palsu?
• Mengapa kelangsungan hidup dari titik deteksi merupakan ukuran manfaat skrining yang menyesatkan?
• Desain studi dan titik akhir apa yang melindungi dari bias-bias ini?

Key concepts

• Bias waktu tunggu (Lead-time bias)
• Bias waktu panjang (Length-time bias)
• Overdiagnosis
• Overtreatment
• Titik akhir kelangsungan hidup versus mortalitas
• Penyakit tidak aktif versus agresif
• Mortalitas spesifik penyakit dari uji coba acak

Mechanisms

Bias waktu tunggu muncul karena kelangsungan hidup secara konvensional diukur dari diagnosis: memajukan diagnosis lebih awal menambahkan waktu tunggu ke kelangsungan hidup terukur meskipun saat kematian tidak berubah. Bias waktu panjang muncul karena tumor yang berkembang lambat menghabiskan waktu lebih lama dalam fase praklinis yang dapat dideteksi, sehingga skrining berkala lebih mungkin menangkapnya daripada tumor yang tumbuh cepat yang muncul sebagai gejala di antara skrining; kelompok yang diskrining dengan demikian diperkaya dengan penyakit prognosis yang lebih baik. Overdiagnosis adalah kasus pembatas dari bias waktu panjang, di mana penyakit yang terdeteksi sangat tidak aktif (atau orang tersebut kemungkinan akan meninggal karena hal lain terlebih dahulu) sehingga tidak akan pernah menyebabkan bahaya. Karena ketiganya meningkatkan statistik kelangsungan hidup tanpa harus mengurangi kematian, mortalitas spesifik penyakit yang diukur dalam perbandingan acak antara populasi yang diskrining dan tidak diskrining adalah pengaman standar.

Clinical relevance

Bias-bias ini menjelaskan mengapa tes skrining dapat meningkatkan kelangsungan hidup lima tahun dan meningkatkan jumlah diagnosis sementara mortalitas keseluruhan tetap tidak berubah, dan mengapa overdiagnosis menyebabkan pengobatan penyakit yang tidak pernah mengancam seseorang. Konsep-konsep ini sangat penting untuk menilai bukti skrining; mereka menjelaskan bagaimana manfaat diukur dan berpotensi dilebih-lebihkan, dan bukan merupakan panduan untuk keputusan skrining individu.

Epidemiology

Overdiagnosis telah disimpulkan dari tren populasi di mana insiden kanker yang terdeteksi skrining meningkat tajam setelah program diperkenalkan tanpa penurunan yang sepadan pada penyakit lanjut atau mortalitas, sebuah pola yang didokumentasikan untuk skrining mamografi kanker payudara oleh Bleyer dan Welch (2012). Kekhawatiran serupa berlaku untuk kanker prostat, tiroid, dan kanker lainnya dengan cadangan penyakit yang tidak aktif, seperti yang dibahas oleh Esserman dan rekan (2009) serta Welch dan Black (2010).

Evidence & guidelines

Karena kelangsungan hidup dan insiden rentan terhadap bias-bias ini, evaluasi skrining bergantung pada uji coba acak dengan mortalitas spesifik penyakit sebagai titik akhir utama, dan semakin sering melaporkan perkiraan overdiagnosis di samping pengurangan mortalitas. Badan pedoman sekarang secara eksplisit mempertimbangkan besarnya overdiagnosis ketika merekomendasikan atau menentang program, mencerminkan pembingkaian ulang manfaat dan kerugian skrining dalam literatur yang ditinjau oleh Welch dan Black (2010) serta Esserman dan rekan (2009).

History

Bias waktu tunggu dan bias waktu panjang diartikulasikan seiring dengan meluasnya skrining pada pertengahan abad ke-20 dan para klinisi menyadari bahwa deteksi dini meningkatkan statistik kelangsungan hidup tanpa peningkatan yang jelas dalam mortalitas. Overdiagnosis menjadi pusat perdebatan skrining pada tahun 2000-an dan 2010-an, karena analisis ekologis skrining payudara dan prostat menunjukkan peningkatan insiden tanpa penurunan proporsional pada penyakit lanjut, mendorong seruan untuk membingkai ulang cara manfaat skrining dikomunikasikan.

Debates

Seberapa besar overdiagnosis dalam skrining kanker?

Estimasi bagian dari kanker yang terdeteksi skrining yang mengalami overdiagnosis sangat bervariasi berdasarkan jenis kanker dan metode, karena overdiagnosis tidak dapat diamati pada individu dan harus disimpulkan dari tren populasi atau tindak lanjut uji coba yang panjang, sehingga besarnya masih diperdebatkan.

Haruskah skrining didesain ulang untuk mengurangi overdiagnosis?

Proposal termasuk menaikkan ambang deteksi, memperpanjang interval, stratifikasi risiko siapa yang diskrining, dan mengganti nama lesi yang tidak aktif untuk mencegah overtreatment, masing-masing menukar beberapa sensitivitas dengan lebih sedikit kerugian.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara overdiagnosis dan positif palsu?

Positif palsu adalah hasil skrining positif pada seseorang yang tidak menderita penyakit tersebut, yang diselesaikan dengan pengujian lebih lanjut. Overdiagnosis adalah diagnosis sejati dari penyakit nyata yang tidak akan pernah menyebabkan gejala atau kematian; patologinya asli, tetapi mendeteksi dan mengobatinya tidak membawa manfaat dan berisiko menimbulkan kerugian.

Mengapa peningkatan kelangsungan hidup lima tahun tidak cukup untuk membuktikan bahwa program skrining berhasil?

Kelangsungan hidup diukur dari diagnosis, sehingga mendeteksi penyakit lebih awal (bias waktu tunggu) dan secara istimewa menangkap penyakit yang tumbuh lambat (bias waktu panjang) dapat meningkatkan statistik kelangsungan hidup tanpa ada yang hidup lebih lama; penurunan mortalitas spesifik penyakit, idealnya dari uji coba acak, diperlukan untuk menunjukkan manfaat nyata.